劉景源教授溫病辨治匯講座——之十二

3邪踞少陽, 里熱鬱閉(氣分實證— — 無形熱盛)

臨床表現: 高熱口渴, 口苦脅痛, 乾嘔心煩, 尿少而黃, 舌質紅苔黃, 脈弦數。

病機分析: 本證乃溫熱邪氣鬱於足少陽膽,里熱津傷之候。邪盛於里, 正邪相爭, 故高熱。熱灼津傷, 故口渴, 尿少而黃。熱郁於膽, 膽氣上逆, 則口苦。足少陽膽經布兩脅, 熱郁而經氣不利, 故脅痛。膽鬱氣滯,橫逆犯胃, 胃氣上逆, 故乾嘔。鬱熱上擾心神,故心煩。舌質紅苔黃, 脈數為里熱之象。脈弦乃氣鬱之徵。

治法: 苦寒瀉熱, 宣郁透邪。

方葯: 黃連黃芩湯《溫病條辨》。

黃連6g黃芩6g鬱金4. 5g香豆豉6g

方解: 黃連、黃芩苦寒直折, 清瀉氣分實熱, 為方中君葯。鬱金辛寒, 疏通少陽, 清其鬱熱, 宣展氣機,為臣葯。豆豉宣發鬱熱, 透邪達表,為佐葯。四葯配伍,共奏清瀉熱邪, 宣展氣機, 透熱外達之功。本方清熱宣郁之力雖強, 但無生津之品,對里熱灼津, 陰傷已甚之證, 是屬缺憾。臨床應用時, 應加元參10g , 以養陰清熱, 加白芍10g、生甘草6g 以酸甘化陰。

本證與白虎湯證雖均屬氣分實熱, 但白虎湯證是肺胃熱熾, 里熱蒸騰, 發越於外, 逼津外泄, 故見高熱大汗, 面赤喘急, 脈洪大而數等症,治用白虎湯以辛寒清氣, 瀉熱生津, 達熱出表。本證是邪踞少陽, 里熱鬱閉, 不得外越, 鬱熱內灼, 故熱雖高而無汗, 又見口苦脅痛, 乾嘔心煩, 脈弦數等症,治用黃連黃芩湯以苦寒瀉熱, 宣郁透邪。二者證型不同, 治亦有異。

4 熱邪耗津,腸燥便秘(氣分實證— —有形熱結)

臨床表現: 高熱惡熱, 日晡潮熱, 神昏譫語, 汗出口渴, 小便短赤, 大便秘結, 或下利稀水, 氣味惡臭,腹滿痛拒按, 舌質紅苔黃厚乾燥,甚則焦黑起芒刺, 脈沉實有力。

病機分析: 本證乃氣分高熱耗傷津液,而致大腸津虧, 燥屎內結, 腸燥便秘之證, 即陽明腑實證。因其有形之燥屎內結腸腑, 故稱「有形熱結」。邪熱內結, 故高熱惡熱。日晡乃申時(下午3～ 5點鐘) , 為陽明經氣主令, 陽明乃多氣多血之經, 邪在陽明, 當其本經主令之時, 經氣旺盛, 奮起驅邪, 正邪激爭, 故每於日晡則熱勢更盛,有如潮水漲落之有規律性。熱邪夾濁氣上擾心神, 則神昏譫語。熱迫津液外滲, 故汗出。熱灼津傷則口渴, 小便短赤, 甚則大腸津虧燥熱, 致燥屎內結而大便秘結不通。下利稀水無糞者,稱為「熱結旁流」 ,乃燥屎內踞, 腸內邪熱熏蒸, 逼迫津滲下滲, 由腸道下流所致。其所下稀水, 氣味惡臭。燥屎內結, 阻滯氣機,氣血壅滯不通, 故腹滿痛拒按。舌質紅苔黃厚乾燥, 甚則焦黑起芒刺, 是穢濁之氣上蒸, 邪熱耗津之象。脈沉實有力, 乃里實氣滯之徵。

治法: 苦寒攻下, 瀉熱保津

方葯: 大承氣湯引《溫病條辨》

大黃18g芒硝9g厚朴9g枳實9g

小承氣湯引《溫病條辨》。

大黃15g厚朴6g枳實3g

調胃承氣湯引《溫病條辨》。

大黃9g芒硝15g生甘草6g

方解: 本證因熱灼津傷而形成燥屎熱結,燥屎阻滯氣機, 則氣鬱化火, 其熱更甚, 致成惡性循環, 使邪無出路, 陰液消亡。若率投清熱生津之品, 無異於「揚湯止沸」 , 必猛攻急下, 「釜底抽薪」 , 方能驅燥結而保

液。可以說, 急下即所以存陰, 此功非三承氣湯莫屬。因為此三方攻下熱結,通調氣機,使被燥屎所阻不能下降的胃腸之氣暢達, 復其和降之常, 從而津氣上下相承, 故以「承氣」 名方。

大承氣湯中大黃苦寒,蕩滌燥屎,攻下熱結, 為方中君葯。芒硝咸寒瀉熱, 軟堅潤下, 為臣葯。厚朴、枳實苦辛通降, 行氣破滯, 助大黃、芒硝之攻下,為佐葯。四葯相伍, 葯猛力雄, 故名「大承氣」 , 為峻下實熱法,必痞滿燥實堅之重證而又正氣不衰者方可使用。

小承氣湯從大承氣湯中減去芒硝, 其他藥物用量均減輕, 攻下之力較大承氣湯為緩, 故曰「小承氣」 , 為行氣通下法, 適用於熱結燥堅未甚而以痞滿為主者。

調胃承氣湯中以大黃、芒硝攻下熱結,配入甘草以緩硝、黃之峻, 使其攻下而不傷正, 同時又能減緩硝、黃急趨直下之性, 使其由胃中緩緩下行, 不至一盪而過。本方不僅能緩下大腸燥結,亦有瀉降胃中積熱以調胃氣之功, 故名「調胃承氣」 , 為緩下實熱法, 適用於腑實輕證, 無明顯痞滿者。

在氣分有形熱結之證的發展過程中, 因有形實邪內踞,又可導致各種兼證、變證,其治療則應隨證變法。現將其常見類型列表簡述如下(見表4)。

《傷寒論》中的三承氣湯,為後世攻下法樹立了楷模,但畢竟均為峻下之劑,僅適用於腸燥腑實之證。吳鞠通《溫病條辨》與俞根初《通俗傷寒論》則針對溫熱病氣分有形熱結之證的發展變化情況, 對三承氣湯加減化裁,衍化出下法中的數個新方,擴展了攻下法的應用範圍, 是對《傷寒論》的發展。

5 邪熱已退,肺胃陰傷

臨床表現: 低熱或熱已退, 口燥咽干, 或乾咳, 或口渴, 舌質紅少苔, 脈細或細而略數。

病機分析: 氣分證後期,邪熱雖解, 但肺胃陰傷一時難復, 往往留有後遺症。低熱, 是陰虛生內熱之象。口燥咽干或口渴, 均為肺胃津液虧損之徵。乾咳, 則為津液不足, 肺燥氣逆所致。舌質紅少苔, 脈細或略數,亦均為肺胃津傷未復之兆。

治法: 甘寒生津, 清養肺胃。

方葯: 沙參麥冬湯《溫病條辨》。

沙參9g玉竹6g生甘草3g冬桑葉4. 5g麥冬9g生扁豆4. 5g花粉4. 5g

益胃湯《溫病條辨》

沙參9g麥冬15g冰糖3g細生地15g玉竹(炒香) 4.5g

方解: 沙參麥冬湯與益胃湯均為氣分證後期善後調理之方, 皆以甘寒生津之品為主, 功能清養肺胃。二方之別,在於沙參麥冬湯偏重於肺,且因用桑葉而具輕宣之功; 益胃湯則偏重於胃。臨床中可斟酌選用。

若邪熱已退而氣陰兩傷,證見氣短神疲, 胃納不馨, 寐卧不安, 口燥咽干, 舌質紅少苔, 脈細弱者, 則宜採用補益氣陰之法, 方用《溫病條辨》之三才湯(人蔘、天冬、乾地黃)。（待續）

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