蘭平：外科手術在炎症性腸病治療中的地位和展望

炎症性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)需多學科聯合診治。雖然內科藥物治療的進步，包括抗腫瘤壞死因子-α抗體、免疫抑制劑以及腸內營養等的臨床應用使IBD的治療目標從臨床緩解提高到黏膜癒合，且不斷降低手術率或推遲手術時間，但仍有30%～40%的克羅恩病(Crohn′s disease，CD)患者以及20%～30%的潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)患者最終需手術干預[1]。

外科醫生在人類認識IBD之初就已經參與了其中的診治，而且從未離開。歷史上，最早由英國外科醫生Samuel Wilks首次提出了UC的概念，也首次描述了1例42歲女性CD患者的屍檢表現[2]。外科醫生能準確掌握手術時機、採用正確的手術方法，對IBD患者的治療效果至關重要。隨著對IBD發病機制認識和理解的不斷深入，以及內科診治手段的不斷進步，外科手術操作不斷優化，手術方式持續創新。雖IBD外科治療的理念和手術方式在一個多世紀的發展期間也發生了翻天覆地的變化，但外科手術在IBD的治療中仍然是不可或缺的重要組成部分。

一、手術治療在IBD中的地位

手術治療的主要價值在於去除病變、處理併發症、減少藥物花費、提高生活質量，按對手術的需求和緊迫性，IBD可分為絕對需要手術、絕對不需要手術以及可能需要手術，其中可能需要手術的情況常為醫患"糾結"之處。

對於UC，輕中度而又無併發症者無需手術；穿孔、大出血、中毒性巨結腸、狹窄、癌變等是手術絕對適應證；內科治療無效的急性重度UC、不典型增生、生長發育遲緩等是手術的相對適應證[3]。30%的急性重度UC需手術治療，其手術時機最難抉擇，需內外科協作。

對於CD，炎性病變、無癥狀的腸內瘺、無癥狀的腸道狹窄、無癥狀的局限性小膿腫、無癥狀的肛瘺等無需手術；嚴重影響營養和代謝的腸皮瘺和腸內瘺、腸-泌尿系瘺、導致腸梗阻的腸管纖維性狹窄、引流不暢的有癥狀的肛瘺、肛周膿腫、癌變等是手術干預的絕對適應證；腸管纖維狹窄致不完全性梗阻、腹腔膿腫較大、腸-陰道瘺等是相對適應證[4]。

二、UC的手術治療

UC的外科治療方式經歷了近一個世紀的探索和演變，從保留結腸、次全切除，到現代外科認為需切除結直腸[5]。結直腸的生理功能包括吸收水分、少量電解質和儲存糞便；長期的病變導致黏膜損傷、結腸袋消失、腸管僵硬，已無保留價值，因其有癌變的風險以及需要持續不斷的藥物治療。

早期的外科干預可減少醫療費用，並降低死亡率[6,7]。早期外科介入治療不僅符合患者的臨床病程，且為日後的手術治療提供信息以及解疑。外科會診最好在擇期情況下進行，避免選擇在出現穿孔或臨床情況惡化時。對伴有敗血症或暴發性/中毒性結腸炎的UC患者，需進行外科急會診，尤其是經過初次內科治療失敗和(或)考慮轉換使用單克隆抗體或環孢素治療者。急診手術的目標是切除病變腸管，減輕中毒癥狀，以最可靠和風險最小的方式恢復患者的健康，為後續重建腸道連續性做好充分準備。

迴腸儲袋-肛管吻合術(ileal pouch anal anastomosis，IPAA)的應用，是外科對UC治療的巨大貢獻。經過百年探索，UC的外科治療已有數十種手術方式。顯然外科醫生始終圍繞治癒疾病、提高生活質量這兩個核心，做了大量謹慎的思考、探索和嘗試[5]。1952年的Brooke迴腸造口技術應用，促進了全結直腸切除的應用，限於重建技術的不足，1969年的Kock儲袋應用為部分患者提供了較好的生活質量。經過多年的動物實驗研究，於1978年IPAA已經基本成熟，在臨床上應用已近40年。吻合器J形儲袋IPAA被廣大結直腸外科醫生所接受，成為UC患者的首選手術方式。該重建性術式恢復了消化道的連續性，保留了肛門括約肌的功能，避免了術後永久性造口的痛苦，術後排便次數可接受，患者生活質量較高，自我感覺更好，大部分患者可擺脫藥物，開創了UC外科治療的新時代。

近年來，國內UC患者呈明顯增加趨勢。2006年，中華醫學會IBD協作組對我國11個地區23家醫院的3 100例UC患者進行了回顧性研究，結果顯示UC手術率僅為3%[8]。北京協和醫院1998年8月至2009年9月期間UC住院患者312例，手術率為10.9%，其中重度UC患者手術率為23.9%，接近國外報道的30%[9]。目前，國內UC患者的手術率較低，大多患者接受長期服藥治療，其反覆住院，生活質量差，癌變風險日益增高。通過手術完全切除所有可能的病變組織，理論上可治癒UC，無需再服藥物，降低了醫療費用，術後生活質量也可得到明顯改善。因此，我國應該重視UC的手術治療價值。

三、CD的手術治療

由於CD的疾病特點，外科手術應偏於保守。CD較UC更為複雜，前者病因不明、臨床表現複雜、患者之間異質性大。歷經近百年的發展，手術和藥物仍未治癒CD。美國克利夫蘭醫院Fazio醫生總結出CD的幾個主要外科特徵：大多患者需手術治療；永遠有再次手術的可能；發病的類型不同，預後和複發情況也不同[10]。由於目前CD仍不可治癒，因此手術的目的不是治療疾病本身，而是針對併發症採取的干預措施。

鑒於術後複發率和再手術率較高，外科醫生應與消化內科等多學科的醫生展開協作，在全面掌握病情的情況下，以消除或緩解癥狀、改善病情、提高生活質量為目的，使內科治療效果最大化，結合腸內營養治療、腸外營養支持，準確掌握手術適應證，確認適合臨床患者最佳的手術時機，選擇合理有效的手術方式。CD的手術方式經歷了"短路/曠置手術" 、"廣泛腸切除術"以及"縮小切緣"三個階段。初期，在臨床應用的CD腸段切除術切除的範圍較大，主張按照腫瘤原則切除所有病變及病變兩端較長的正常腸管(12 cm或以上)。由於小腸CD病變的多節段性及其高複發率的特徵，多次廣泛小腸切除術後可致短腸綜合征的發生。

"腸管保留"是現代CD外科的核心理念，複發與腸管保留是CD手術治療須權衡的問題，二者聯繫密切，關係到最終的治療效果和生活質量。雖然大部分患者有長約100 cm的腸管維持生理需要，但複發常隨著時間的推移而增多，患者最終可能需行多次腸段切除，而每次切除均可增加患者出現短腸綜合征以及相關代謝性併發症的風險。

外科醫生對切緣與複發的關係進行了研究。1985年，Hamilton通過術中冰凍切片發現肉眼切緣與組織學切緣對於術後複發或再手術率並無影響 。目前，最佳證據是來自1996年美國克利夫蘭醫院的Fazio醫生，其完成了一項前瞻性隨機對照研究[11]，研究將131例患者分為短切緣組(2 cm)以及長切緣組(12 cm)，雖然長切緣組複發率較低(分別為18%和25%)，但2組的差異並無統計學意義。基於保守的手術策略，短腸綜合征的發生率較以往已大為降低。目前認為廣泛切除並無必要，CD複發率未因顯微鏡下病變的存在而增加，切除至肉眼正常的腸管已足夠，腸切除或狹窄成形術的吻合口並不會因為有顯微鏡下病變而導致吻合口瘺的發生率增高。

以肛周病變包括肛瘺、肛裂、皮贅等為首發臨床表現的CD診斷可能較為困難，甚至易被忽略。由於外科處理方法與普通肛周病變的原則不同，錯誤的手術方式可致災難性的後果，因此外科醫生應重視對其的鑒別。若同時出現多種肛周病變，如非正中線部位的肛裂、潰瘍空洞、肛管狹窄等，臨床上應考慮CD。如無臨床癥狀或癥狀較輕時可不作處理，予以隨訪觀察。手術的目的在於促瘺管引流和癒合、改善生活質量，因此手術方式應以放置引流管或非切割性掛線為主。

四、手術時機的把握

選擇恰當的手術時機可使內科治療獲得最佳效果，並且營養狀況可改善，感染和炎症也可得到控制。手術時機不恰當，患者會承受不必要的痛苦，使其最終的治療效果變差。在疾病的基礎上，合理結合藥物治療、腸內營養治療、腸外營養支持是把握手術時機的關鍵。有條件時應擇期進行IPAA，急診手術時應考慮先施行結腸全/次全切除及迴腸造口術，再分期行直腸切除及IPAA，尤其在術前曾使用大劑量激素治療、中毒性巨結腸、嚴重肥胖及重度營養不良者。隨著英夫利西單抗等生物製劑的廣泛應用，需考慮術前使用生物製劑所帶來的額外風險，建議最後一次使用英夫利西單抗與手術間隔不足12周患者，應先行結腸次全切除術以避免術後感染性併發症的發生。

2015年，歐洲CD和UC組織(European Crohn′s and Colitis Organisation，ECCO)共識強調了2個時間點，即第3天和第7天[12]。重度UC在使用靜脈激素後3 d可進行客觀評估，對於激素效果欠佳者應討論手術的選擇，若不接受手術治療，可採用二線藥物治療，包括英夫利昔單抗和環孢素。在藥物方案治療7 d後，如臨床情況仍無緩解，則推薦手術切除結腸，進一步延長藥物治療時間可增加手術併發症。

把握CD手術時機難度更大。腹腔感染包括膿腫、炎性包塊及腸內外瘺等幾種情況，對腹腔膿腫應該早期積極引流和抗感染治療，待病情穩定、局部炎症消退，可再考慮是否需要手術干預。CD所致的腸梗阻多為慢性腸梗阻，目前臨床上尚無法準確區分纖維性狹窄和炎性狹窄，二者的鑒別直接關係到治療策略的不同，對前者建議行內鏡擴張或手術切除，對後者可通過藥物和腸內營養治療改善。因腸皮瘺而選擇手術治療時，建議術前盡量採用腸內營養治療，減輕腸道炎性反應及改善營養狀況，從而達到較好的術後恢復。

外科治療的目的多是處理併發症，提高生活質量。存在併發症的患者多伴隨全身狀況較差，因此，充分的術前準備是必要的，如控制感染、營養支持等，除伴有大出血外，一般不施行急診手術。

五、手術是把雙刃劍

在解除IBD患者病痛的同時，手術治療也改變了腸腔的生理狀態，可出現各種代謝及手術併發症，如切口感染、盆腔感染、儲袋相關併發症、複發、不孕不育等。因此，手術是把雙刃劍。如IPAA雖避免了永久性造口，但同時可引起各類併發症，且已成為早期外科手術干預UC的顧慮之一。圍手術期吻合口瘺發生率為5%～10%[13,14,15]，因此，IPAA常採用分期手術，二期關閉迴腸造口。迴腸造口可減少感染性併發症以及吻合口瘺相關的併發症，造口關閉術又意味著二次手術，增加手術費用，並導致相關併發症。IPAA最常見的遠期併發症是儲袋炎，其發生率為15%～50%[16]。IPAA對女性性功能、生育功能有一定的影響，因此，未婚未育的年輕女性患者應謹慎採用儲袋手術。

1980年，Alexander-Williams和Buchmann[17]指出，肛周CD患者失禁的主要原因多因手術過於積極，而非病變本身。肛周CD的手術治療分歧較大，部分學者認為肛周CD病變進展較慢，常無癥狀，部分可自愈，治療效果不佳常是因為未使用最佳的藥物治療方案，肛門失禁大多由手術造成。

六、展望

IBD外科治療趨向微創化，總體手術比例進一步降低。近10年來，隨著對腹腔鏡下IPAA技術經驗的不斷積累和總結，提高了腹腔鏡在IPAA術中的適應證，使得腹腔鏡IPAA手術的開展率不斷提高，腹腔鏡的優點也吸引了CD患者。因此，治癒IBD患者，是內外科醫生共同的心愿。

參考文獻略

轉自：中華醫學網

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