小兒佝僂病：不止維生素D缺乏那麼簡單

佝僂病是嬰幼兒時期常見的一種慢性疾病，絕大多數佝僂病是由於維生素D缺乏引起的，然而，當患兒規範應用維生素D治療效果不好時，我們就需要考慮考慮其他能夠引起佝僂病的原因了。

作者：北京大學國際醫院 陳姣

來源：醫學界兒科頻道

佝僂病是嬰幼兒時期常見的一種慢性疾病，是由於鈣磷代謝異常引起骨礦化不全所致，初期可表現為夜驚、多汗、枕凸，隨後逐漸出現骨骼發育方面的問題，比如顱骨軟化、手足鐲、方顱、肋骨串珠、胸廓畸形、O形或X形腿，一些寶寶還表現為出牙晚，囟門閉合延遲，有的寶寶在病程中由於低鈣還可出現抽搐。典型的X片表現可見長骨幹骺端增寬，成杯口狀，邊緣毛糙；血生化可見血鈣、血磷降低，鹼性磷酸酶升高；25-羥維生素D及1,25-二羥維生素D水平可出現異常。

在人體中，鈣磷代謝的調節主要依賴於維生素D及PTH的作用。維生素D既可以升高血鈣，又可以升高血磷。皮下儲存的7-脫氫膽固醇受紫外線照射後可轉變為維生素D3，加上我們從食物中攝取的維生素，它們被運載到肝臟被羥化成為25-OH-VD，之後再被輸送到腎臟進行第2次羥化成為活性最強的1,25-(OH)2VD。PTH主要由甲狀旁腺分泌，也可以升高血鈣，卻會降低血磷。

絕大多數佝僂病是由於維生素D缺乏引起的，也叫做營養性佝僂病。這類佝僂病多在6月—2歲期間發病，患兒多有日照不足的病史，也沒有規律補充維生素D或者魚肝油，因此出現了維生素D缺乏導致血鈣及血磷的降低，一般會刺激PTH分泌增多，這類寶寶查血會發現血磷和25-OH-VD明顯降低，血鈣正常或稍低。診斷營養性佝僂病最重要的依據是維生素D治療有效，如果治療1月後複查血鈣、血磷、鹼性磷酸酶等生化指標都恢復正常，長骨X片上前面提到的典型表現也明顯恢復的話那就支持我們的診斷。然而，當患兒規範應用維生素D治療效果不好時，我們就需要考慮考慮其他能夠引起佝僂病的原因了。

一、低血磷抗維生素D佝僂病

這是最常見的抗維生素D佝僂病，多為X連鎖顯性遺傳，女孩患病多於男孩。主要機製為腎小管回吸收磷障礙以及25-OH-VD轉化為1,25-(OH)2VD的部分缺陷，導致尿磷增加，血磷降低，骨質礦化不全。患兒多在1歲-2歲起病，因走路不穩或者下肢彎曲就診，血生化可見鈣正常，磷降低，24小時尿電解質可見磷排出增多，25-OH-VD水平正常，1,25-(OH)2VD水平可降低。懷疑該病的患兒可行腎小管回吸收磷實驗及腸磷負荷實驗，如果腎小管回吸收磷率有2次低於85%則可以診斷，治療主要為補充磷酸鹽及活性維生素D。

二、維生素D依賴性佝僂病

分為兩型，I型是1a-羥化酶缺陷引起1,25-(OH)2VD生成受阻，因此25-OH-VD水平升高，1,25-(OH)2VD水平降低。II型是由於1,25-(OH)2VD受體缺陷導致其不能很好的發揮功能，因此25-OH-VD 及1,25-(OH)2VD水平均偏高。兩種類型患兒均起病早，超過1歲仍不能站立或者不會走路，佝僂病癥狀嚴重，可合并無熱驚厥。血生化可見血鈣及血磷均明顯低於正常。I型患兒還可有高氨基酸尿，II型患兒的一個重要特徵是毛髮稀少。治療主要依靠活性維生素D，其中II型需要加大劑量。

三、遠端腎小管酸中毒

該疾病多為常染色體顯性遺傳，由於遠端腎小管分泌H+障礙引起的酸中毒。患兒起病早，多有家族史，臨床上可有多飲多尿、餵養困難、生長發育遲緩及佝僂病表現，查血可見低鉀、高氯、低磷、代謝性酸中毒，血鈣正常或偏低，尿常規提示鹼性尿，尿鈣升高，腹部B超還可見到雙腎鈣化。因此，小寶寶反覆代酸合并佝僂病表現及腎臟鈣化一定要想到腎小管酸中毒哦。治療方面主要為口服枸櫞酸合劑及活性維生素D。

四、范可尼綜合征

為常染色體隱性遺傳少見疾病，是由於近端腎小管受損導致鈣、磷、碳酸氫根、鉀、鈉、糖、蛋白質、氨基酸等多種物質回吸收障礙而發病。患兒多在1歲以內起病，表現為多飲多尿、反覆嘔吐、餵養困難、脫水及佝僂病表現。查血可發現低鉀、高氯、低磷及代謝性酸中毒，血鈉及血鈣正常或稍低，24小時尿可見鉀、鈉、鈣、磷均排除增多，還合并腎性糖尿。部分患兒組織中可有胱氨酸沉積，如眼底檢查可見到胱氨酸結晶。治療方面主要也是口服枸櫞酸合劑及活性維生素D。

五、肝性佝僂病

是由於肝功能異常引起的25-OH-VD生成不足引起。患兒多起病較晚，存在膽汁淤積性肝硬化、肝豆狀核變性等原發肝臟疾病。生化可見血鈣、血磷降低，鹼性磷酸酶升高，25-OH-VD水平明顯降低等佝僂病性表現外還存在轉氨酶升高、膽紅素升高，白蛋白降低等肝功能異常表現，肝豆狀核變性患兒還存在銅藍蛋白降低。治療方面以治療肝臟原發病及補充維生素D為主。

六、腎性佝僂病

也叫做腎性骨營養障礙，其機制有三方面：25-OH-VD轉化為1,25-(OH)2VD這個過程受影響；尿磷排出障礙使腸磷排出增多導致腸道鈣吸收不良；血磷升高導致血鈣降低。患兒多存在先天性腎發育不全、多囊腎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等原發腎臟疾病。患兒佝僂病癥狀出現晚，年長兒多因下肢疼痛或者O形腿出現才來就診。有些患兒會合并有高血壓、水腫、夜尿增多等表現，血生化可見血鈣明顯降低，血磷升高，血尿素氮及肌酐升高。治療方面以治療原發腎臟疾病，避免使用腎毒性藥物以延緩腎衰進展，並補充活性維生素D。

雖然營養性維生素D缺乏是引起小兒佝僂病最常見的原因，但隨著我國佝僂病防治政策的推行以及科學育兒知識的普及，維生素D缺乏引起佝僂病所佔的比例逐年下降。因此，在臨床工作中遇到佝僂病時應該發散思維，全面鑒別，避免誤診。