國醫大師周仲瑛從五臟辨治胸痹的經驗分享86期

今日練習

張琪醫案

程某，男，48歲。

患慢性腎炎3年，血漿蛋白偏低，尿蛋白(++)，無明顯浮腫，身倦乏力，面色?白，氣短，自覺心中空虛難受不適、尤以大便後加重，用涼葯則難以忍耐，舌淡紅苔白，脈滑。

以_____湯加味治療。（留言處寫下您的答案）

水煎，日1劑。

服用6劑後，諸症均見好轉。後以此方加利濕清熱固攝葯治療近百劑，尿蛋白(+)，諸症消失而病情緩解。

答案下期公布

桂枝甘草龍骨牡蠣湯

上一期：國醫大師郭子光：心律失常的憑脈辨治

上期原醫案

周仲瑛醫案

丁某，女，61歲，退休工人。

1993年5月13日初診。既往有高血壓、冠心病病史，近年來房顫頻繁發作，多發於早晚，每日發作1-3次，平時亦覺心悸不寧，常苦胸悶隱痛，頭昏目眩，頭疼牙痛，頸強不和，兩目乾澀，易汗，下肢不溫，舌質淡紫、苔薄，脈細弦滑、三五不調。

辨證為心腎兩虛，陰陽失調，心營不暢，心神失養。

方選桂甘龍牡湯、生脈散化裁。

藥用：制附子片5g，淫羊藿10g，川黃連3g，炙桂枝6g，炙甘草5g，生龍牡20g（先煎），党參15g，生地黃10g，麥門冬10g，丹參15g，川芎10g，紅花10g，葛根15g，石菖蒲10g。水煎服，每天1劑。

1993年5月20日。二診：葯進7劑，心悸得止，胸悶痛稍減，呼吸欠暢，怕冷減輕，食納欠佳，余猛如前。上方去葛根，加砂仁3g（後下）、甘松10g，行氣醒脾。

1993年7月23日。三診：服上方2月，房顫控制，胸悶痛及心慌能平，下肢冷感消失，頭昏眩暈減而未已，胃冷腹熱。仍從心腎兩虛，陰陽失調論治，以資鞏固。

藥用制附子片5g，淫羊藿10g，川黃連3g，炙桂枝6g，炙甘草5g，龍牡各20g（先煎），生地黃10g，丹參15g，天麻10g，十大功勞葉10g，甘松10g，炙黃芪15g，枸杞子10g。

按語

本例冠心病、房顫，以胸悶隱痛，心悸不寧，脈來結代，三五不調為主症，並見寒熟錯雜，虛實相兼，病情複雜。心悸不寧，胸悶隱痛，脈來結代，為心陽受損、心神失養的表現。故選方《傷寒論》之桂甘龍牡湯，用桂枝、甘草辛甘化陽，溫補心陽，溫通血脈；龍骨、牡蠣重鎮安神寧心。以平沖逆，制悸動，緩急迫。頭昏目眩，頭痛牙痛，兩目乾澀，系腎陰虧虛，水不濟火，火熱炎上所致；下肢清冷不溫，則是心火獨亢，不能下濟於腎陽的表現。故周老認為本案既有陰虛陽亢火炎之象，又有下焦陽虛陰盛之徵，概括其基本病機為心腎虧虛，陰陽失調。治以補益心腎，調和陰陽。除用桂甘龍牡湯溫通心陽外，更以淫羊藿配地黃，仿二仙湯意，補益腎之元陰元陽；黃連清泄鬱熱；丹參、川芎、紅花、石菖蒲祛瘀化痰，通行血脈；党參、麥門冬、生地黃補益心之氣陰。諸葯合用，而令寒熱平調，陰陽相濟。結合兼證，略施加減，得收佳效。

《傷寒論集注》：「結代之脈……皆氣血兩虛，而經隧不通，陰陽不交之故。」本案病情甚為複雜，周老抓住「脈來結代」的主症及陰陽失調之兼證，刪繁就簡，概括其病機為「心腎虧虛，陰陽失調」，與「柴胡證，但見一證便是，不必悉具」（《傷寒論》）的診治思路相一致。腎為陰陽的根本，陰陽的偏盛偏衰當以腎為主，但本案主症為胸悶心悸，病位在心，故當屬心腎同病。

（袁園，過偉峰，周仲瑛教授從五臟辨治胸痹的經驗．雲南中醫學院學報）

桂枝甘草龍骨牡蠣湯

方中桂枝、甘草溫助心陽，龍骨、牡蠣潛斂浮越之陽以寧心安神。曹穎甫對本方證論曰：「火逆為陽盛劫陰，陰液本虧而又下之，則重傷其陰矣。乃不清其陽熱，益之以燒針，於是太陽陽熱，郁而加熾，是生煩躁。仲師用桂枝湯中之桂枝、甘草，以疏太陽之郁；因營虛而去苦泄之芍藥；以陽盛而去辛甘之姜棗；加龍骨、牡蠣以鎮浮陽，而煩躁息矣。此本節用桂、甘、龍、牡之意也。」此方在《傷寒論》中主治因火逆燒針損傷心陽所致的心神不斂證。證見煩躁不安，以及心悸、怔忡、膽怯易驚、夜不成寐、自汗等症。其脈多數而無力，或緩弱，或結代。

[方葯]

桂枝一兩（去皮）甘草二兩（炙）牡蠣二兩（熬）龍骨二兩

[用法]

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。（現代用法：水煎兩次溫服，先煎龍骨、牡蠣）。

[原文]

火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118)

「

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薦書

1月13日

今天給大家推薦的書是《李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯》，這本書是李老一生經驗的總結，內容豐富，頗有獨到見解。

關於這本有人說

李可老這本書對我為醫的心境影響很大，什麼是蒼天大醫，李可老這樣的人就是！

我想告訴大家的是：李可老這本書最最核心最最有價值的並不是書中的各個秘方，而是經方劑量的使用。可以說，歷史上所有的秘方都只對特定人群有用，對症的方就是秘方，不對症的方只能是狗屁，甚至是毒藥。

李可老本書的另一個重要的特點就是藥效的記錄。通常我們看醫案，都是幾劑而愈，中間沒有藥效反應的情況，沒有患者的感覺，缺少了患者的反應記錄，那就只是醫者單向的記錄而已，不利於後來者的學習和應用。而李可老本書常常記錄幾時服藥幾時取效，出現什麼變化後又增減變方，這樣的一個醫案研究價值遠遠抵得上別人幾百個機械的醫案記錄，所以黃煌師說要注重個案的研究，我對個案的研究就喜歡看李可老的書。

李可老此書給我帶來的啟示和應用：一是注重經方劑量的變化，急性病一劑知後通常都是當天再服一劑，每劑只服頭煎，不像現在的中醫人人都是要你煎兩遍混著服，也不管是什麼病固定只服一劑。二是注重藥效的反應。一般情況下我都會要求患者注意兩小時後的藥效反應，如果沒有效果，當天就要變方。如果是晚上服的，第二天早上要觀察效果，並且所有服藥的患者我都要求必須服藥後要與我聯繫，要和我溝通，以便及時調方，這樣患者就有安心感，不至於要服完幾劑才又去找醫生，中間出現什麼變化也沒有反饋。所以我的療效很好，患者很喜歡，這非常有利於經方的宣傳。

今天醫承有道為了回饋廣大中醫人士，我們將隨機給大家送上6本《李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯》，那麼怎麼才能得到它呢？

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