劉景源教授溫病辨治匯講座——之十三

營分證候,或由衛分直接竄入營分,或由氣分傳,或伏邪自營分而發,它是溫熱邪氣深入陰分,損傷人體營養物質的輕淺階段。葉天士雲:「心主血屬營」,可見營分證候的病變部位在心,當然也包括心包。因「心主血脈」,故營分證候實際上是熱邪深入血脈之中,灼傷營陰(血中津液)的病變。因熱邪深入營分既可消灼營陰而導致血中津液虧損,又可灼液成痰而蒙蔽心包,故營分證候主要分為熱傷營陰和痰熱蒙蔽心包兩種類型。這兩種證候類型雖有不同,但因其既有邪熱,又有陰傷,故均屬虛實夾雜之證。熱傷營陰證候,以熱邪消灼營陰,血中津液大傷,心煩躁擾為主要臨床特徵;痰熱蒙蔽心包證候,以營陰損傷及痰蒙熱擾,神識昏憒為主要臨床特徵。

營分證候無論屬上述何種類型,因熱邪消耗血中津液,致血液濃稠,均可見舌質紅絳,這是臨床診斷的主要依據之一

營分證候的治療,應以清營瀉熱為主,配入養陰生津與透熱轉氣之品。葉天士雲:「營分受熱,則血液受劫… … 即撤去氣葯,如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角、花露之品,參入涼血清熱方中」,又雲:「入營猶可透熱轉氣」。從葉氏這兩段話中可以看出,營分證的治療大法是「涼血清熱」,亦即清營瀉熱,同時還應當加入透熱轉氣藥物。

茲將臨床常見的營分證候的辨治分述如下。

1熱傷營陰

臨床表現:身熱夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心煩躁擾,甚或時有譫狂,或見斑點隱隱,舌質紅絳無苔,脈細數.

病機分析:身熱夜甚,是指晝夜均發熱而夜間熱勢更高。熱邪深入陰分,正邪相爭,故晝夜均發熱。人體衛陽之氣晝行於陽(表) ,夜行於陰(里) ,本證因熱入營分而營陰虧損,夜間陽入於里則陰更不能制陽,致使陽氣相對亢盛而助長熱勢,故其身熱以夜間為甚。熱邪在氣分階段,消灼肺、胃津液,故口渴飲冷以引水自救。而熱邪深入營分,則蒸騰營陰,使血中津液上潮於口,因而口反不甚渴,或竟不渴。營分證之口渴程度雖較氣分證為輕,但並非病情轉輕,而是熱邪深入,蒸騰血中津液的標誌,若進一步發展,勢必導致津虧液涸,甚則真陰耗損,亡陰脫液。營陰虧損,則神無所舍;熱邪內擾,則心神外越。二者交迫,則心煩躁擾,甚或時有譫狂。斑點隱隱,乃熱傷血絡,使血不循經,溢出脈外所致。因營分證與血分證相較,病勢尚輕,故未必發斑,即或發斑,亦僅見斑呈點狀,稀疏且隱隱約約,不至於呈大片發斑之勢。營陰耗傷,津液虧乏,無以生苔,故舌光無苔,血液濃稠,則舌質紅絳。營陰虧而血脈不充,則脈細,營熱鼓動,血行加速,故脈數。

治法:清營透熱,養陰生津

方葯:清營湯《溫病條辨》。

水牛角30g生地15g元參9g竹葉心3g麥冬9g丹參6g黃連4. 5g銀花9g連翹(連心用)6g

方解:水牛角咸寒,清心涼營,以其代犀角,為方中君葯。生地、元參、麥冬三葯相配,甘寒與咸寒並用,清營熱而養陰生津,共為臣葯。銀花、連翹、竹葉為方中佐葯,其性涼質輕,輕揚宣透,宣暢氣機,使營分熱邪有外達之路,透出氣分而解,即葉天士所謂「透熱轉氣」。竹葉、黃連有清心瀉熱之功,但黃連苦燥,用不宜多,防其化燥傷陰之弊,若陰傷過甚,口反不渴者,方中可去黃連。丹參清心涼營,又具活血之功,可預防因營熱陰傷血液濃稠而致血凝成瘀。竹葉、黃連、丹參既佐君葯以清熱,又皆入心經而引經報使,是為佐、使葯。本方諸葯配伍,共奏清營瀉熱,養陰生津,透熱轉氣之功,為治療熱傷營陰證候的代表方劑。

透熱轉氣之法,在營分證治療中有特殊意義。熱邪有自熱勢高處向熱勢低處傳遞之勢,氣分病位淺而營分病位深,若氣分高熱不除,勢必內逼入營,在氣分熱邪不解的情況下,即使通過用清營藥物已使營熱減輕,而氣分之熱仍可再逼入營。可以說,氣熱不解,則營熱終不能除。反之,若氣分熱勢低而營分熱勢高,則營熱可以外達氣分,或竟出表而解。而一旦營熱外轉,邪有出路,其病情自輕。另外,欲使營熱轉出氣分,必以氣機通暢為前提,若氣機通暢,氣熱得清,營熱方能外轉,透出氣分而解。所謂「透熱轉氣」,即指用清瀉氣熱,宣暢氣機的藥物,開通門徑,使營分熱邪外達,透轉氣分而言。凡營分證而兼氣熱不解,氣機不暢者,皆應在清營養陰的同時,配以清瀉氣熱,宣通氣機之品,以求營熱有外達之路。導致氣熱不解,氣機不暢的原因較多,如:過服寒涼郁遏陽氣、飲食積滯、痰熱內停、濕濁內聚、燥屎內結、瘀血內阻等。在治療上,則應在清營養陰之中,配入宣陽行氣、消導、化痰、祛濕、通下、行瘀等類藥物,祛除阻滯,則氣機通暢,營熱自然外達。即使營分證無明顯氣機不暢之徵,治療中亦應加入輕揚宣透之品,以清透氣熱而促其營熱外達。上述種種,皆屬透熱轉氣法在臨床中的具體運用。

在熱傷營陰證候的發展過程中,因營熱盛營陰傷,又可導致兼證、變證的發生。其治法,則應在清營透熱,養陰生津之中加以變通,隨證變法而不拘執。現將其常見類型舉例簡述如下。

(1)熱傷營陰,引動肝風(營熱動風):證見身熱夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心煩躁擾,甚或時有譫狂,兩目上視,手足瘛,頸項強直,甚或角弓反張,舌質紅絳無苔,脈弦細數。因本證乃營熱陰傷進而導致肝熱陰虧之動風,其病源在心營而淫及於肝,故治當清營透熱,養陰生津,涼肝熄風,用《溫病條辨》之清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清營湯沖服紫雪丹.

(2)熱傷營陰,小便赤痛:證見身熱夜甚,心煩躁擾,甚或時有譫狂,小便短赤,澀滯熱痛,舌質紅絳無苔,脈細數。證屬氣營兩燔,治當清營養陰與清瀉導赤並施,清瀉導赤即可以透熱轉氣,方用《通俗傷寒論》之導赤清心湯(鮮生地、辰茯神、細木通、原麥冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹葉、蓮子心、辰砂染燈芯、瑩白童便)。

2衛營同病,外發紅疹

臨床表現:身熱夜甚,微惡風寒,咳嗽胸悶,心煩不寐,皮膚髮疹,疹點紅潤,舌質紅絳,脈細數。

病機分析:身熱夜甚是營分證的熱型特徵,說明熱邪已深入營分。同時又見微惡風寒,說明熱邪在由衛分直接竄入營分的過程中,營分證雖已起,但衛分證仍未罷。因「有一分寒熱,即有一分表證」,而本證身熱夜甚與微惡風寒並見,故屬衛營同病。咳嗽胸悶,為肺失宣降之兆,屬衛分見症。心煩不寐,舌質紅絳,脈細數,為熱傷營陰之徵。

本證之外發紅疹,是衛營同病所致。風熱邪氣襲表,則肺衛失宣,膚表氣機不暢。心營之熱在血脈中鼓動,則逼迫血行於表。衛有邪阻,營有熱逼,血液郁於膚表不得宣散,則充塞瘀滯於膚表血絡之中而發疹。前人有「疹發於肺」、「疹發太陰」、「疹發於皮毛」 之說,皆指出發疹的機制是外感風熱邪氣由衛分內竄入營,衛有邪阻,營有熱逼,使血液瘀於膚表血絡中。疹的形態是:皮膚起紅點,形如粟米,高出皮膚,拂之礙手,壓之退色,屬皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所發,故色紅。因其血液充塞瘀阻於膚表細小血絡之中,使細小血絡突起,故點小如粟米,高出皮膚,拂之礙手。以手壓之,絡中瘀血可循血絡而回退,故其疹點壓之可退色,但隨手之抬起而疹點復現。

疹之發出,標誌營分熱邪逼迫血行於表,從而熱邪有自內向外發散之趨勢,是邪找出路之兆,故隨疹之發出,其身熱,咳嗽胸悶,心煩等癥狀均可減輕。

治法:辛涼透衛,清營養陰。

方葯:銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方《溫病條辨》

即於前銀翹散內去豆豉,加細生地12g大青葉9g丹皮9g元參30g。

本方簡稱為加減銀翹散。因本證乃衛分風熱內竄營風而致,衛分邪氣不除,營分之熱終不能解,故治療重點仍在衛分。衛分之邪解,營熱自然有外達之機。故以銀翹散辛涼輕解之力,疏透肺衛風熱,宣通膚表氣機。因熱邪已入營分,故去辛溫之豆豉,以減其溫性,護其營陰。加生地、元參甘寒與咸寒相配,清營熱而養營陰。丹皮辛寒,透瀉血中伏熱,活血行瘀,以通血絡之滯。大青葉清熱透邪,涼血解毒。方中以銀花、生地為君葯,芥穗、大青葉、丹皮為臣葯,其他葯為佐、使。諸葯相伍,共奏透衛清營之功。疹未發出者,可透之使營熱外達而疹發;疹已發出者,可透之使氣機通暢而疹退。故無論疹已發或未發者,均可用此方一以貫之。(待續)

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