災難環境中截肢術圍手術期麻醉處理專家共識

本文原載於《中華危重病急救醫學》2016年第11期

作者:

中華醫學會災難醫學分會

災難環境中短時間內可出現成批傷員，其中多發傷、複合傷居多[1]，從受傷部位來看，四肢傷佔有較高的比例。我國1980年至2010年的30年間，包括15次大地震的統計表明，肢體損傷發生率平均為68%[2]。傷員在致傷現場常面臨截肢術的可能，以保全生命。但在災難環境中，截肢術的麻醉處理受救治環境、傷員傷情、救治時間、救治條件等諸多不利因素限制，增加了麻醉的難度和風險。中華醫學會災難醫學分會組織全國專家制定了《災難環境中截肢術圍手術期麻醉處理專家共識》，旨在為參與現場急救的麻醉醫師提供一個規範的處理原則，以期提高麻醉質量，改善傷員預後。

1?麻醉前評估

1.1?傷情評估：

根據受傷部位、創面大小及深度、是否有重要器官受累、全身臨床表現等情況綜合評估傷情。如具備截肢術適應證，應根據傷情積極進行麻醉前準備工作。截肢術適應證詳見《災難環境中現場截肢技術規範》[3]。

1.2?詢問病史：

麻醉前應簡要詢問既往史、過敏史及末次進食水時間等。

1.3?術前檢查：

儘可能完善血常規、胸部X線片等基礎檢查。在災難救治現場，周邊環境不穩定，救治設備有限，不應過分強調完善的術前檢查，爭分奪秒搶救生命更為重要。

2?麻醉前的準備與處理

2.1?禁食水：

術前須常規禁食水，以減少嘔吐、誤吸發生的機會。

2.2?監測：

以呼吸、血壓、心電、脈搏血氧飽和度（SpO2）等為基本生命監測指標。

2.2.1?呼吸監測：

自主呼吸的傷員應注意觀察呼吸的幅度、頻率及呼吸音等。

2.2.2?血壓監測：

在災難現場通常採用無創間斷測壓法監測血壓。

2.2.3?心電監測：

可了解心率、心律、心肌供血及電解質情況。

2.2.4?SpO2監測：

能及時反映傷員氧合及心率的改變，對危重傷員的救治十分有利。

2.3?建立靜脈通路：

迅速建立2條以上通暢的靜脈通路進行補液治療。如傷員因嚴重脫水、失血而致外周靜脈塌陷，應迅速建立中心靜脈通路，以右頸內靜脈為首選通路。

2.4?補液治療：

推薦0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液或醋酸鈉林格注射液等晶體液作為液體復甦的一線用藥[4]，但更應根據傷員的不同病理狀態選擇不同的液體（膠體液、血製品）進行個體化治療。對於失血性休克傷員，宜實施損傷控制性液體復甦（DCR），以維持收縮壓在90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右為目標，防止因血壓過高引起的再次出血。

2.5?保持呼吸道通暢：

合并顱腦傷、頜面傷、頸部傷、胸部傷、吸入性損傷的傷員可能存在呼吸功能障礙。現場急救首先應保持呼吸道通暢，將傷員頭後仰並托起下頜，清理口、鼻、咽腔分泌物、嘔吐物或異物，必要時放置鼻咽或口咽通氣管，甚至喉罩。呼吸功能嚴重障礙者應及時行氣管插管術或氣管切開術。

2.6?胃排空延遲（"飽胃"）的處理：

傷員因受恐懼、疼痛、休克等因素影響，胃排空延遲，尤其是中、重度傷員，在麻醉前均應視為"飽胃"並行必要處理：在傷情允許的情況下，延緩手術並禁食、禁水；置入粗胃管（內徑>7 mm），吸引排空胃內容物；應用制酸劑，抑制胃酸分泌。

2.7?血、氣胸的處理：

伴有嚴重血、氣胸時，如具備指征，應先行胸腔閉式引流術，再行麻醉、手術。

2.8?致傷物的處理：

有異物嵌入或貫通身體時，在致傷現場切勿輕易拔出，以免加重損傷或者引發難以控制的大出血，待傷員送至野戰醫院或後方醫院後再行處理。

2.9?長時間掩埋和擠壓傷的處理：

對掩埋傷員麻醉前處理的重點是改善內環境及對重要器官功能的支持與維護[5]。內環境的改善主要是糾正酸鹼失衡、電解質紊亂（特別是高鉀血症）、低血容量和低蛋白血症。

2.10?麻醉與手術時機的把握：

麻醉前應儘可能維持傷員循環、呼吸功能穩定在能耐受麻醉和手術的安全範圍內。如遇到嚴重出血（體腔內出血，甚至器官破裂、大血管損傷等）、非手術難以控制時，為爭取時間挽救傷員生命，應在積極抗休克復甦的同時，儘早實施麻醉與手術。

2.11?超前鎮痛：

超前鎮痛可減輕創傷應激，緩解內分泌或代謝障礙，並有助於穩定內環境，避免中樞敏化，有效緩解疼痛。此外，超前鎮痛還可緩解傷員恐懼、焦慮情緒，增強戰勝傷病的信心。阿片類鎮痛葯鎮痛效果確切，製劑種類繁多，根據傷員傷情，可通過口服、肌肉注射、靜脈注射或透皮貼劑等途徑給葯。需要特別指出的是，在鎮痛治療前，一定要注意避免因鎮痛治療而掩蓋病情、貽誤診治造成的不良後果。

3?麻醉前用藥

通常不予術前給葯。對於傷情較重或存在呼吸功能障礙者，使用鎮靜、鎮痛藥物尤應慎重，用藥後應密切觀察。乾燥劑可視情況選用。此外，為預防術後感染，應給予廣譜抗菌藥物；為預防應激性潰瘍，可給予制酸劑，如奧美拉唑等。

4?麻醉方法的選擇

災難環境中，短時間內出現成批傷員，且隨時面臨著轉移或後送；同時存在醫療藥品、器械嚴重匱乏，救治環境簡陋，經常無法滿足救治需要。此時進行的手術通常為破壞性手術，雖然手術時間較短，但疼痛刺激劇烈。以上特點決定了災難環境中截肢術麻醉方式的選擇與平時有所不同，總體原則是易於實施、安全有效、快速起效、快速恢復、生理干擾小。

4.1?靜脈複合麻醉：

救治環境不穩定、救治設備有限時，應儘快脫離不穩定環境，為進一步救治爭取時間。宜採用靜脈複合麻醉，如氯胺酮1～2 mg/kg複合咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg。該方法對實施環境及救治設備要求不高，對呼吸、循環系統功能影響較小，呼吸管理相對容易，術後蘇醒快。

4.2?氣管插管全身麻醉：

救治環境相對穩定、傷員傷情危重時，可採用氣管插管全身麻醉，其特點是起效迅速，效果完善，但對呼吸、循環系統功能影響較為劇烈，對救治設備及麻醉醫生技術要求較高。

5?麻醉注意事項

5.1?麻醉誘導期：

麻醉誘導前應備好口、鼻咽通氣管或喉罩等輔助通氣設備以及吸引裝置等。該時期是反流誤吸的高發期，一旦發生反流，應立即採取頭低位，使反流的胃內容物滯留於咽部，以利於吸引清除，減少誤吸的機會。傷員存在不同程度脫水、失血以及嚴重的精神創傷，長時間處於應激狀態，痛閾提高，麻醉藥需求明顯減少，且藥物作用時間顯著延長[6]。因此，為嚴重創傷傷員施行麻醉時應適當減少麻醉藥用量。

5.2?麻醉維持期：

麻醉維持期間應密切監測呼吸功能，加強呼吸道管理，必要時可置入口、鼻咽通氣管或喉罩等輔助通氣設備。此類傷員往往傷情複雜、失血量大，應動態監測血壓和血氣指標，及時輸液、輸血，必要時輔以血管活性藥物，保證循環、呼吸等生理功能穩定。個別危重傷員會出現與容量和疼痛刺激無關的血壓、心率巨大變化，可能與創傷、恐懼等因素使機體強烈應激致交感-副交感神經系統平衡紊亂、心率變異性增加有關[7,8]，應對症處理。若術中應用止血帶，需注意檢查其止血效果和使用時間。另外，此類手術可能引起脂肪栓塞，應嚴密觀察。

5.3?麻醉蘇醒期：

術後應全面評估患者生命體征，重點觀察意識、循環、呼吸狀態以及肌力恢復情況，綜合評估制定傷員轉送策略。一般情況較好者可送至普通病房方艙，危重傷員則需送至重症加強治療病房（ICU）方艙。救援隊伍如需迅速撤收、轉移，應具備轉移或後送危重傷員的人員及設備，如專業醫護人員、可移動式吸氧和監護設備等。

6?小結與展望

傷員的早期救治和快速後送是提高救治成功率及改善傷員預後的兩個最重要因素[9]，這就決定了麻醉醫師可能需要在更靠近災難救援前沿的環境中開展工作。災難環境中截肢術的麻醉方法需要更加簡便、安全、有效。可以預見，未來災難環境中的救援與平時創傷救治的差別將逐漸縮小。災難環境中截肢術麻醉處理的相關理論和實踐研究日趨深入，但許多麻醉新技術在災難條件下如何應用需進一步研究。

起草姓名及單位

起草姓名及單位：侯世科、樊毫軍、李宏、王森、沈愛華、丁輝、高宏偉（中國人民武裝警察部隊後勤學院附屬醫院）；張連陽、郭慶山（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所）；余劍波（天津市南開醫院）；耿立成（天津市人民醫院）；呂國義（天津醫科大學第二醫院）；張鐵錚（瀋陽軍區總醫院）

參考文獻略

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！