試論許叔微的脾腎觀

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試論許叔微的脾腎觀

江西中醫藥大學 虞勝清

南宋著名醫家許叔微對於脾腎的認識頗有獨到之處，對後世醫家研究脾腎理論與臨床均有一定影響。茲就許氏《普濟本事方》（以下簡稱《本事方》）的有關內容，試析如下。

1. 重視脾胃

許氏秉承《內經》旨意，提出「趺陽動脈定生死」，目的在於強調脾胃乃人身生死之所系。因此，他認為在臨證中，無論是脾胃本臟病變，還是其它臟腑疾病，都應注意調治脾胃。

1.1 調補脾胃 開胃進食

許氏雲「脾為中州土」，認為脾胃谷氣是維持人身臟腑營衛氣血正常生理功能的樞紐。若脾胃虛損，則產生多種病變，主要臨床表現之一，就是不能進食。因此，他將補脾開胃進食作為調補脾胃之大法，並創製七珍湯、人蔘丸、白朮散等作為代表方劑。以上諸方，都是在《和劑局方》四君子湯的基礎上化裁而成，如：加補脾氣之黃芪、益脾陰之淮山、和中之粟米，即為七珍湯，功能「開胃養氣進食」；若增黃芪、淮山與滋陰生津之石斛、五味子，即為人蔘丸，功能「平補五臟虛羸、六腑性弱，充肌膚，進飲食」；益以理氣之厚朴、桔梗，溫中之乾薑、桂心與補血之當歸，即為白朮散，功能「和氣調中進食」。可見，恢復正常進食，是許氏調補脾胃的一大特點。

1.2 肝病邪盛，抑肝扶脾

對於肝病邪盛者，許氏認為應施以抑肝扶脾之法。《本事方》載江蘇儀征名醫王思和，治元符一患「頭眩瘛瘲抽掣」病人，治用續斷湯、山芋丸、獨活散三方。許叔微認為此證雖然病變在肝，但王思和治療並未專責之肝，而忽略脾胃。因肝病邪盛，必乘胃害脾，脾主四肢，故見肢體瘛瘲抽掣證候。王思和以抑肝扶脾法主之，所用三方中，除用治肝之葯，如龍齒、白芍、防風等品外，還配合人蔘、白朮、淮山、茯苓等扶脾之葯，深得許叔微的讚許，說明許氏認為它臟疾病應重視調治脾胃。

1.3 勞心勞神，虛當補子

《難經·七十難》對於臟腑虛實補瀉，提出「虛則補其母，實則瀉其子」的治療原則，後世醫家大多奉為圭臬。對此，許叔微卻能從實際出發，抒發不同見解。

《本事方·傷寒時疫》載勞心勞神驗案，病由傷寒不得汗數日，忽身熱自汗，脈弦數，心不得寧。許氏診為勞心傷神、營衛失度，他一反「虛則補其母」治則，不議補肝，卻提出治當補其子，從補脾入手，使「子繼我而助我也」，以補脾湯主之，通過「益其脾」而達到「解發其勞」的效驗。補脾湯方乃北宋著名醫家朱肱所創，為《傷寒論》理中湯加陳皮、青皮。朱肱在《類證活人書》中明確指出其主治「脾胃傷冷物，胸膈不快，腹疼氣不利」證候。許氏以之治療勞心之證，不僅說明他在理論上能打破經典的束縛，師古而不泥古；而且也證明他在臨床實踐中，對脾胃的重視程度。

2. 重視腎根

許叔微極其重視腎的作用，提出「太溪腎脈為根蒂」，突出強調腎乃一身之根蒂。在臨床實踐中，他既重視腎臟本身的病變，也未忽略它臟疾病與腎的關係。

2.1 補益腎臟，重在滋潤

許氏提出：益腎重在滋潤，而滋潤又當以地黃為主。他列舉仲景八味丸、深師增損腎瀝湯及當時盛行的香茸丸予以印證，指出這些均為正補腎經之方。他的這一觀點，對後世醫家影響深遠，如明代溫補學派張介賓治療腎命水火虧虛之證，以填補真陰、滋養精血為大法，尤以擅長運用熟地而著稱，推崇此葯「實精血形質中第一品純厚之葯」，這實際上是沿襲了許氏之說。

同時，許氏反對以剛燥之劑入腎，他根據《內經》「腎惡燥」的理論，指出硫磺、附子、石鐘乳等剛劑「用以助陽補接真氣則可；若之補腎，則正腎所惡也。」

2.2 腎閉精泄，導通腎氣

許氏認為腎臟功能正常，則「腎氣藏精，腎能攝精以生育人傖者也」，故精泄一證，多責之腎。儘管如此，他並非一味補腎，而是強調辨證論治，區分虛實：虛者下元虛憊，精不能禁，宜服茴香丸以溫補固澀；實者乃年壯氣盛，久節淫慾，經絡壅塞，宜服清心丸，方名清心，主葯僅黃柏一味，以冰片為佐，煎濃麥門湯送下，實為清利下焦濕熱相火之劑。

值得一提的是，許氏特別指出還有一種腎閉精泄，其病機為：腎氣閉而一身之精氣無所管攝，故妄行而不時也。對於此證，他別具匠心，創製豬苓丸「導腎氣使通之」，葯僅2味，緩急以與之，三五服皆隨手而驗，說明他於此證的治療得心應手，這也是他重視腎根思想應用於臨床的獨到之處。

2.3 肝弱筋急，調治肝腎

他說：「大抵筋者，肝之合也。」但他又提出：「經言十二經絡各有筋。唯足少陰之經，自足至頂。」故筋急之病，還與腎有關聯。概而言之，其病為「腎氣絕而肝腎二臟受陰氣」所致，並創製木瓜煎主之。此方用藥亦僅兩味，木瓜柔肝，地黃益腎，屬調治肝腎之方。這也是許氏論治它臟疾病重視腎根的一個例證。

3. 腎重於脾

許叔微既重視脾胃，更重視腎根，兩者相較，對腎的重視甚於脾胃。他形象地將脾胃喻為鼎釜，腎陽真火喻為柴薪之火力，並謂「鼎釜之中，置諸米穀，下無火力，雖終日不熟，其何能化？」認為脾胃腐熟水谷的功能，有賴腎陽真火的溫煦。許氏這一「腎重於脾」的思想，主要包括補脾常須暖補腎氣和補脾不驗、更當補腎兩大觀點。

3.1 補益脾胃，常須暖腎

許叔微在分析消渴病的病機時，指出人體在正常狀況下，腰腎氣盛，腎中「真火」能上蒸脾胃，變化飲食，分流水谷，則精氣能入骨髓、合營衛、行血脈以營養周身，津液潤上，不病消渴。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，暖氣上騰，則板能潤。若腰腎虛冷，不能蒸化谷氣，則脾胃乏運化之能，肺臟失煦布之功，精氣不生，陽氣不升，肺干而渴，則病消渴；猶如釜底之薪，而無火力，水氣不蒸，覆板終不得潤。許氏這一形象比喻和精闢分析，旨在說明脾胃腐熟水谷的功能，必須依賴腎中「真火」的溫煦。因而若要維持脾胃功能正常，必須經常暖補腎氣。從這個意義說，應該是「腎重於脾」。

此外，從許氏所創製的溫脾湯、實脾散等治療脾胃疾病的方劑中，喜用附子、肉桂一類溫腎之葯，也反映他「腎重於脾」的思想。

3.2 補脾不驗，更當補腎

許氏以補脾開胃進食作為治療脾胃虛損疾病之大法。但若病情嚴重，運用補脾葯皆無效驗，仍不進食，許氏認為不可全作脾虛，此時腎氣必然怯弱，真元必然衰劣，又當改以補腎為主，代表方劑為其創製的二神丸。藥物也只兩味，以補骨脂溫補腎陽，肉豆蔻溫脾調中，合為溫養腎脾之方，為治療脾腎虧損疾病另闢新徑。明代溫補學派的先導薛已，治療脾胃虛脫證候，提出補脾不應，急補命火，以八味補火生土，推溯其源，當為許氏補脾不驗、更當補腎的學術觀點。

校核周晟芳

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