導讀：馮世綸教授系中日友好醫院主任醫師，北京中醫藥大學傳承博士後合作導師，曾先後師從董建華、趙紹琴、胡希恕等中醫大家，從事中醫臨床、教學、科研工作50載，學驗俱豐，崇尚方證對應，擅長運用經方，療效卓著。現將馮教授應用《外台》茯苓飲的臨床經驗介紹如下。

1.理論基礎

《外台》茯苓飲組成：茯苓、人蔘、白朮各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生薑四兩。本方載於《金匱要略·痰飲咳嗽病》附方：「《外台》茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。」條文論述了《外台》茯苓飲證的病機、臨床特徵及其方的功效。馮教授認為，「心胸」是指胃；「氣滿」是指胸滿、心下痞或腹脹；「不能食」有兩層含義，即食欲不振，或畏懼進食誘發或加重嘔吐、氣滿而不敢進食或多進食。依據條文，胃虛停飲為本證病機，嘔吐、氣滿、不能食為本證特徵，健胃利飲為本方功效。

然而，條文對其方證的表述並不完整，應加以充實和完善。從藥物組成而言，本方涵蓋枳術湯、橘枳薑湯與橘皮湯，則該三方的方證特徵亦歸本證所有。《金匱要略?水氣病》第30條：「心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。」《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第6條：「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」《金匱要略?嘔吐噦下利病》第22條：「乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。」因此，本證尚見心下堅滿、胸悶、短氣、乾嘔、呃逆、手足厥冷等臨床表現。從病機角度來講，本證除胃虛停飲外，還存在氣鬱、氣逆及飲逆的病理因素。由病機又可引申、擴展出本證的部分特徵。胃虛，可見進食後胃脘不適、神疲乏力等癥狀。胃中停飲，體檢及輔檢可見胃振水音、胃鏡下胃內水液瀦留等。水飲上犯、下注，則見頭暈、頭痛、暈車、清涕、心悸、水腫、大便稀溏、小便不利、白帶清稀量多等。氣逆、飲逆，可見噁心、噯氣、反酸等。從藥物作用分析，方中茯苓、白朮溫中健胃、利水祛飲；人蔘健胃除痞；枳實行氣除滿並止痛；陳皮理氣，又同生薑一起降逆化飲。諸葯相配，全方共奏健胃利飲、行氣降逆之功。

2.臨床經驗

（1）注重六經、方證辨證：在繼承胡希恕先生「《傷寒論》的六經來自八綱」「病位歸類方證」的學術思想基礎上，馮教授率先採用六經分類方證，其價值在於為經方應用開闢了一條嚴謹而又快捷的道路，即先辨六經、繼辨方證的思路。臨床運用本方，首先是辨別太陰病。判斷太陰病的依據主要有兩條，即《傷寒論》第273條：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必心下結硬。」第277條：「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。」然後，對脈症信息進行氣血津液、水濕痰飲等方面的綜合分析，獲知胃虛停飲的主要病機，結合「腹脹、心下痞、納差、小便不利」的主症，辨屬本證，則可予本方治療。

（2）不囿仲景原方：臨床運用經方，並非一定要固守仲景原方，但若調整，則須遵循嚴格的法則，不可隨意而為。為了增強祛濕利飲、理氣降逆之功，馮教授適當調整了原方藥味與藥量配比。以蒼朮、党參易方中白朮、人蔘，重用陳皮，減少生薑，增入清半夏。常用劑量為：茯苓12～15g，蒼朮10～15g，党參10g，枳實10g，陳皮30g，清半夏15g，生薑15g。濕飲者，多予茯苓、蒼朮；反之則少用。生薑減量，減輕了湯藥的辛辣之味，改善了口感。又因與清半夏同用，有小半夏湯之意，故而降逆止嘔功效依舊如故。

（3）重視合方應用：臨床中只有部分病人的病情僅僅呈現為本證，更多的是本證與他證的兼夾或複合，對於後者，根據方證對應的原則，合方運用才能取得較好的療效。馮教授臨證十分重視本方與他方的合用，經常合用的經方有：兼太陽中風，合桂枝湯；少陽鬱熱，合小柴胡湯；陽明裡熱，合用黃連阿膠湯；外邪里飲，合五苓散；里虛寒飲上逆，合吳茱萸湯；血虛水盛，合當歸芍藥散；陽虛水停，合真武湯；里虛寒偏重，合理中湯；外邪里熱輕證，合桂枝甘草龍骨牡蠣湯；胸痹見痰阻氣逆，合枳實薤白桂枝湯等。本證之所以能兼夾陽明方證，一是因太陰虛寒，津血生化乏源，虛熱內生；二是因水飲郁久化熱。然里虛熱歸屬何經證候，仲景並未提及。在馮教授學術體系內，陽明病的實質是里陽證，即病位在里，同時病性屬陽的一類證候。中醫學中，寒為陰，熱為陽，此乃定議，熱證無疑屬陽證，而里虛熱是虛證與熱證的複合體，必然亦屬於陽證。因此，里虛熱證是里陽證，屬陽明病範疇。

（4）據證增損藥味：本方固然葯簡效宏，然為使藥物契合患者的具體病情，多需依據葯證原則，適當增損藥味。若兼便秘，加大劑生白朮溫中生津通便；無脘腹脹滿，去行氣除滿之枳實；脘腹痛劇，加延胡索活血止痛；泛酸或吞酸，加海螵蛸、煅瓦楞子制酸以治標；水飲化熱，加生薏苡仁清熱利飲；經行或病久血虛，加當歸養血等。

（5）治療痞滿、泄瀉：太陰病多寒多虛，若脾胃氣虛，納運失職，津液不歸正化，水飲內生，停聚胃中，下注大腸，腑氣鬱滯，可發病為痞滿、泄瀉。此兩疾的發病機理與本證病機相同，因此馮教授常用本方治療痞滿、泄瀉，而且療效斐然。該兩類中醫病證，常見於現代醫學的胃炎、胃下垂、胃瀦留、消化性潰瘍、腸炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等疾病。

3.驗案舉例

陶某，女，48歲。主訴：胃脹1年。患者近1年來胃脹，多在進食後出現，有時嘔吐、噯氣、口苦或口甜，診斷為慢性胃炎，經治療未獲好轉。刻診：胃脹，噯氣，納差，口乾不欲飲，頸部活動不適，背部針扎感，腰部涼，大便二三日一行，時干時稀，小便少，夜尿二三次。舌淡苔白，脈沉弦細數無力。體征：上腹無壓痛。西醫診斷：慢性胃炎。中醫診斷：痞滿，證屬胃虛飲停、氣鬱氣逆、飲郁化熱兼太陽表證。方選《外台》茯苓飲合五苓散加半夏。

處方：茯苓12g，蒼朮18g，澤瀉18g，豬苓10g，党參10g，枳實10g，陳皮30g，清半夏15g，桂枝10g，生薑15g。

7劑，每日1劑，水煎分3次溫服。

二診：患者胃脹、口乾、頸背部不適明顯減輕，納食增加，噯氣減少。繼服7劑，基本痊癒。

按：患者首診時胃脹、噯氣、納差、舌淡苔白、脈細無力，屬太陰虛寒，系胃氣虧虛、氣鬱氣逆之證。大便不爽、小便少、夜尿頻、腰部涼、脈沉弦，為里有停飲之象。胃脹、納差，且合并里飲，屬《外台》茯苓飲證。頸部活動不適、背部針扎感，考慮表證；聯繫數脈，系表陽證，即太陽病。里飲兼見數脈，提示飲郁化熱。口乾不欲飲，系水飲內停、津不上承所致。表邪里飲兼鬱熱，並見口乾、小便不利，屬太陽陽明太陰合病之五苓散證。兩證複合，故予兩方合用治之，起健胃利飲、理氣降逆、解表清熱之功。增入清半夏溫中化飲，以提高療效。用方精準，故取效迅捷。二診方證未移，前方續進，葯盡諸症皆平。值得指出的是，患者雖以痞滿來診，但病機核心是表邪里飲，治療必須解表利飲同時進行。若單解其表，則易激動里飲，變證百出。若單利其飲，則表邪因勢入里，相互膠結而難解，無異於閉門留寇，遺患無窮。因此，唯有解表、利飲兩相兼顧，方可收表解里和之效。

參考文獻

[1]馮世綸,張長恩.解讀張仲景醫學：經方六經類方證[M].2版.北京：人民軍醫出版社,2011.

[2]朱夢龍.方證是走進臨床的捷徑[N].中國中醫藥報,2014-03-27(04).

[3]馮世綸.胡希恕經方用藥心得十講：經方用藥初探[M].北京：中國醫藥科技出版社,2014.

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