微創技術在結直腸腫瘤手術功能保護的優勢與弊端

本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2017,20(06): 601-605

作者：鄭民華 馬君俊

摘要

20年前新興而起的微創技術，作為一種手術理念和手術技術用於結直腸腫瘤手術的明顯優勢已得到認可。腹腔鏡技術作為其中最主要的一個技術平台，對結直腸腫瘤手術學和腫瘤學的安全性和有效性方面已得到大量循證醫學證據的支持，其在術中對解剖層面的顯露、自主神經的辨識、盆底解剖結構的保護、血管的精細解剖與保留等方面顯示出相當的優勢。但腹腔鏡因技術本身特點所限或因病例困難程度不同，而依然存在一些不可避免的缺陷與不足，包括缺乏手觸摸和缺乏立體視野等問題，另外對於低位直腸癌，特別是男性、體型肥胖、骨盆狹小、腫瘤較大者，腹腔鏡鏡頭和腹腔鏡器械很難獲得良好的操作角度。不過，一系列新的微創技術平台的出現正在不同程度上彌補上述各種缺陷與不足。機器人手術系統具有立體視野、放大倍數更高、機械臂模擬手腕自由度高、且可濾除震顫、穩定性更高的優勢；但存在缺乏力覺反饋、手術時間長、手術成本高以及購置價格昂貴等缺陷。3D腹腔鏡手術系統在視覺體驗上的感受與機器人手術中的3D視野相似，且操作技能與2D腹腔鏡亦完全相同，學習曲線短，價格適中，因此近年來在國內的普及程度較高。而經肛門全直腸系膜切除術（taTME）通過改變傳統腹腔鏡經腹腔盆腔的手術入路，對盆腔狹小的男性病例和腫瘤較大病例可能有一定優勢，且符合經自然腔道的技術理念，具有更微創、更美觀的特點，可以看作是傳統腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術（TME）手術在技術上的一種補充；但該技術亦有自身缺陷，如先經肛門操作、或完全經肛門手術者不能先處理結紮供血血管根部，不能先探查腹腔，需較腹腔鏡更長的學習曲線。我們相信，隨著技術的不斷進步與發展，設備平台的不斷改良與革新，結直腸腫瘤手術在確保手術安全與腫瘤根治的同時，患者的器官功能也會獲得更多的保護。

以腹腔鏡手術為主流的微創技術在結直腸腫瘤手術中的應用已逾20年。通過20餘年的努力，腹腔鏡結直腸手術在手術學和腫瘤學的安全性和有效性已得到大量循證醫學證據的支持。隨著英國COLORⅡ試驗最新結果的公布，備受人們關注的腹腔鏡直腸癌術後遠期療效結果亦獲得肯定；除了腫瘤學遠期療效之外，其在術後性功能、排尿功能等功能性結果方面，也獲得了令人滿意的結果[1,2]。基於目前循證醫學證據，我們有理由相信，腹腔鏡技術為主的微創技術，應用於結直腸手術，不但安全，且在解剖層面的顯露、自主神經的辨識、盆底解剖結構的保護、血管的精細解剖與保留等方面具有積極的意義。當然，就目前而言，以腹腔鏡為主的各類微創技術，也可能各自存在一定缺陷，但是隨著微創技術的不斷成熟與革新、微創平台的不斷創新與改良，這些缺點與不足也正逐漸得到彌補。本文就近年來以腹腔鏡為主的一系列微創技術在結直腸腫瘤手術功能保護方面的優勢和不足作一評述。

一、腹腔鏡結直腸腫瘤手術功能保護的優勢

（一）腹腔鏡在結直腸腫瘤手術中的神經保護

1.腹腔鏡下自主神經的辨識與保護：

隨著全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的普及，低位直腸癌手術預後有明顯提高，但術後排尿與性功能障礙的發生率仍有10%~35%[3]。其中的主要原因可能是相當一部分手術醫師對盆自主神經與直腸手術層面的解剖關係尚未能有充分認識或者充分重視，導致術中損傷盆自主神經，降低了患者術後的生活質量。腹腔鏡開展早期，受腹腔鏡清晰度等客觀條件的限制，腔鏡下解剖結構、解剖層面的顯示並不清晰，手術中大把鉗夾、大把切割往往可能對神經造成損傷，而術中可能並無察覺。近年來，隨著腹腔鏡清晰度的不斷提高，使手術者對盆自主神經解剖的認識逐步加深。對直腸TME手術中，易發生神經損傷的部位已有較為廣泛的認同，包括：（1）腸系膜下動脈起始部背側的腸系膜下神經叢；（2）骶岬前方上腹下神經叢向兩側發出腹下神經叢；（3）由腹下神經和盆副交感神經匯合而成，位於直腸兩側側韌帶內、接近坐骨棘處的盆叢；（4）位於鄧氏筋膜與前列腺、精囊腺底部的前外側（即相當於截石位10點到2點位置），由盆神經叢發出的臟支和陰部內動靜脈發出的末梢支，共同進入泌尿生殖器組成的神經血管束（neurovascular bundle，NVB）。

隨著腹腔鏡應用的廣泛和深入，我們在對某些神經保護傳統觀念進行探討和爭論的基礎上，又有了新的認識：如腹腔鏡的放大作用，可對傳統手術中肉眼直視下難以辨認的NVB進行清晰辨識，對其保護也更為確切；又如目前認為盆叢是位於鄧氏筋膜兩側、直腸前外側方，而非傳統認為的直腸左右兩側，只是術中由於直腸受牽拉，使得附著在直腸系膜上盆叢後移，變成側方的解剖結構[4]。既往認為，盆叢是一個有明確界限的四邊形結構；而新近認為，盆叢應理解為一種神經結締組織，根據其與盆筋膜臟層的關係可分為融合狀和彌散狀兩種，前者可銳性分離以達到完整系膜切除，而對後者分離將不可避免地造成盆叢損傷[5]。腹腔鏡下進行操作時，可通過放大作用，對這些結構有更為明確的辨認，避免對其不必要的損傷。

2.腹腔鏡下的正確解剖層面對神經保護的意義：

隨著"完整系膜"等觀念認識的不斷加深，以及腹腔鏡鏡頭的清晰度不斷改善與提高，其清晰的視野除了對神經的辨識更為明確以外，也使術者對手術層面的認識不斷深入。高清腹腔鏡下，對許多患者的腎前筋膜、結腸固有筋膜、直腸固有筋膜、骶前筋膜、直腸骶骨筋膜和神經筋膜層等結構均可做到清晰辨識。在此過程中，只要做到辨認正確的解剖筋膜，進入正確的外科層面，即可做到對神經的保護，而無須主動刻意暴露神經，由此反而避免了盲目解剖顯露神經所造成的不必要的損傷。上述提及較易損傷的部位，如腸系膜下神經叢、上腹下神經叢和兩側的腹下神經等位於直腸後方的神經，在正確層面的指引下進入乙狀結腸後間隙和直腸後間隙，則均可避免損傷。特別是一些女性、老年人、新輔助放化療後的患者，有時候即使主動尋找神經也不易找到，而只要緊貼直腸系膜分離，就不易損傷這些神經。

對於直腸前方間隙，如鄧氏筋膜相關解剖，目前多認為從胚胎髮育的角度看，鄧氏筋膜不屬於直腸固有筋膜，其將精囊和前列腺被膜與直腸系膜之間的間隙分為前列腺後間隙和直腸前間隙。而在腹腔鏡手術時，憑藉其放大效應，鄧氏筋膜表現為菲薄反光筋膜結構，容易辨認。若採用鄧氏筋膜後間隙的進路，游離直腸側前壁及前壁時，在鄧氏筋膜後方和直腸固有筋膜前方進行，盡量靠近腸壁，可保護由盆腔神經叢發出的支配其他器官的分支，這一點更適用於腫瘤不位於直腸前壁的患者。對於腫瘤位於直腸前壁患者，則可切除部分鄧氏筋膜。在腹膜反折前方0.5~1.0 cm處切斷腹膜反折，可順利進入鄧氏筋膜前方的無血管間隙，向遠端分離到精囊腺下緣結束前，於雙側NVB內側呈倒"U"型切斷鄧氏筋膜，進入直腸前間隙，既可保護神經，又可保證直腸前方系膜完整性。在腹腔鏡下，大多數患者的鄧氏筋膜在此時清晰可辨，因此整個操作過程非常確切可靠，不論是手術安全性還是可操作性均較強。其難點主要在兩側NVB的辨識和保護，而腹腔鏡的放大作用，又在此時對NVB的辨識提供了非常有利的條件。

（二）腹腔鏡在結直腸腫瘤手術中的血管保護

結直腸腫瘤手術中，在確保淋巴清掃的前提下，如能做到相關血管的充分保護和保留，則對結直腸腸管的血供保護具有重要意義，也是降低術後吻合口相關併發症的一個重要預防措施。隨著手術精準化要求的不斷提高，保留血管的觀點和技術近兩年也不斷受到重視，並成為關注焦點之一。在腹腔鏡下，由於鏡頭的放大作用，血管的顯露更清晰，而超聲刀的應用，則使保留血管的淋巴清掃更為便捷有效。此外，由於腹腔鏡手術技術的不斷提高，以及"層面優先"等手術理念的不斷革新，腹腔鏡下結直腸血管的解剖也正在不斷規範和成熟。比如腹腔鏡右半結腸手術中，使用中間入路，沿著腸系膜上靜脈主幹進行解剖，通過"順藤摸瓜"等手術解剖技巧，可清晰地解剖出結腸中動脈及其左右分支以及胃結腸共同乾的各個屬支，對於相關動脈與靜脈的保留，在腹腔鏡視野下的操作更為確切。而在直腸和左半結腸手術中，同樣由於腹腔鏡下對層面優先等認識不斷加深，以及中間入路、頭側中間聯合入路等手術入路的合理選擇，使得腸系膜下動脈及其分支的解剖更為便利，選擇性保留左結腸動脈的直腸癌根治術，或者保留直腸上動脈左半結腸癌根治術的應用也逐漸增多。對左半結腸系統的吻合口血供具有更重要的意義。而腹腔鏡下的優勢，也可使保留血管的手術時間並不長於不保留血管者[6]。

（三）腹腔鏡在直腸腫瘤手術中的肛門括約肌保護

除了之前提到的神經功能保護以外，直腸癌根治術中括約肌功能的保護同樣是非常重要的。特別在低位直腸癌手術中，如何做到真正的功能保護，而非形式上保留肛門，一直是手術的難點。括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）是低位直腸癌保肛手術中非常重要的一種手術方式。根據分離途徑，可分為經肛門途徑ISR和經腹經盆腔途徑ISR。很多情況下，往往需要兩種途徑相結合。而腹腔鏡在經腹經盆腔途徑時具有較為明顯的優勢。由於ISR的操作需要在肛提肌裂孔的內外括約肌間隙內進行，而直腸系膜在直腸下段比較菲薄，而肛提肌裂孔內直腸末端幾乎無直腸系膜。此處狹小的骨盆腔，在傳統開放視野下很難顯露清楚，對於系膜、內外括約肌及它們之間的密切關係，很難做到精準清晰的辨別和分離，如操作不慎，會切除過多的括約肌，或切破腸壁。而腹腔鏡可通過細長的鏡頭，深入盆腔，對此處的肛提肌裂孔、內外括約肌的解剖關係進行清晰明確的辨識，可保障手術者在經腹途徑下儘可能低地往下分離充分，避免對肛門括約肌或腸壁的損傷，從而最大限度保留肛門括約肌功能。

二、腹腔鏡在結直腸腫瘤手術功能保護中的不足

腹腔鏡手術亦有其不足，如缺乏手觸摸和缺乏立體視野等問題，始終是傳統腹腔鏡的固有缺陷。此外，腹腔鏡下的牽拉暴露與傳統開腹手術亦有所不同，開腹時往往可對一個"面"產生充分的牽拉，而腔鏡下使用器械往往是對一個"點"或者"線"的牽拉，局部組織可能承受更大的壓強，造成組織變形扭曲的可能性更大。如前述近年研究發現，盆叢是位於鄧氏筋膜兩側、直腸前外側方，而非直腸左右兩側。術中由於直腸受牽拉，使得附著在直腸系膜上的盆叢後移，變成側方的解剖結構。術中若不能正確辨認盆叢移位後的位置，則容易進入錯誤的解剖層面而損傷盆叢。因此，術中助手的牽拉暴露應特別注意與術者相應的對抗，而非盲目暴力的牽拉，造成組織方向產生扭曲變形，或者系膜因受力不均而破損，造成正確解剖間隙的喪失。

另外，對於低位直腸癌，特別是男性、體型肥胖、骨盆狹小和腫瘤較大者，腹腔鏡在小骨盆進行直腸游離過程中亦會非常困難，因為在狹小的空間內，肥厚的系膜和腸管以及巨大的腫塊，使得腹腔鏡鏡頭和腹腔鏡器械很難獲得良好的操作角度，因此對於這種病例，不論是神經的保護，還是括約肌的保留，都會相對較為困難。

三、其他微創技術在結直腸腫瘤手術功能保護中的優勢與不足

上述腹腔鏡手術的缺陷與不足，隨著近年來微創新技術、新平台的不斷發展，也已獲得不同程度的改善。如機器人手術系統、3D腹腔鏡手術系統等手術平台的應用，以及經肛入路直腸全系膜切除等手術技術的應用等，均在一定程度上彌補了傳統腹腔鏡手術在結直腸腫瘤手術功能保護方面的某些缺陷。

1.機器人手術系統：

近年來機器人手術系統在我國發展較快，截至2016年底，國內機器人手術系統已達到62台。雖然與歐美上千台手術系統相比，仍處於起步階段，但國內機器人手術系統應用已有逐漸增多之勢。對於功能保護而言，機器人手術的優勢在於立體視野、放大倍數更高、機械臂模擬手腕自由度高、且可濾除震顫、穩定性更高，其在低位直腸癌TME術中，對狹小的骨盆腔內的游離，特別是其間神經的辨識和肛門括約肌的保護等方面，具有較大優勢，可彌補傳統腹腔鏡的部分不足。但機器人手術亦存在缺乏力覺反饋、手術時間長、手術成本高以及購置價格昂貴等缺陷，且對於需大範圍改變手術視野的手術，如全結腸切除術等，機器人視野方向較為局限，須重新布置機器人方位，因此不太適於機器人手術。

2.3D腹腔鏡手術系統：

針對傳統腹腔鏡二維視野下立體縱深感的缺陷，3D腹腔鏡在視覺體驗上的感受與機器人手術中的3D視野相似，而價格適中，且可使用傳統2D腹腔鏡的器械，操作技能與2D腹腔鏡亦完全相同，從2D腹腔鏡過渡到3D腹腔鏡的學習曲線短，無需額外資質。因此，近年來在國內的普及程度高。不論是結腸還是直腸手術，由於3D視野下能更好地辨清組織結構的前後層次，對解剖間隙結構的辨認更精確，在處理血管、清掃淋巴結的過程中，對血管、神經損傷機會大大減少，因而對選擇性的血管保留和自主神經的保護均具有積極的作用。特別是直腸手術，3D腹腔鏡使手術過程中對直腸周圍無血管間隙的辨別更為精確，對自主神經的辨認也更為清晰，而在ISR手術中對於肛提肌附著點的辨認也更為清楚。立體的視覺效果，改善了腹腔鏡醫生對深度的感知，這對於骶前間隙這一具有生理弧度的解剖結構尤其有意義，一旦在此處層面走深，立體視野下可對手術者有非常明確的視覺提示，從而避免進一步損傷。

3.經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）技術的應用：

在手術技術方面，對於腹腔鏡下低位超低位直腸癌的某些困難病例，如男性、骨盆狹小、腫瘤較大等，目前已有新的微創技術如taTME。該技術通過改變傳統腹腔鏡經腹腔盆腔的手術入路，其特有的經肛途徑對盆腔狹小的男性病例和腫瘤較大病例等可能有一定優勢，且符合經自然腔道的技術理念，具有更微創、更美觀的特點，也利於確定中低位直腸癌遠端切緣及環周切緣。因此，taTME可以看作是傳統腹腔鏡直腸癌TME手術在技術上的一種補充，在一定程度上彌補了傳統腹腔鏡在低位直腸癌保留括約肌功能的手術中的某些不足。該技術亦有自身缺陷，如先經肛門操作、或完全經肛門手術者不能先處理結紮供血血管根部，不能先探查腹腔，需較腹腔鏡更長的學習曲線，尚缺少循證醫學證據的支持等，因此，目前仍屬於探索中的技術，尚需更多循證醫學證據的支撐。

四、結語

微創技術作為近20年來新興而起的一種手術理念和手術技術，對結直腸腫瘤手術的應用與傳統手術相比，具有較為明顯的優勢。腹腔鏡技術作為微創技術中最主要的一個技術平台，其在結直腸腫瘤手術的功能保護方面，近年來也顯示出相當的優勢。雖然腹腔鏡因技術本身特點所限或因病例困難程度不同，而依然存在一些不可避免的缺陷與不足，但一系列新的微創技術平台，如機器人和3D腹腔鏡系統，以及新的技術手段如taTME的嘗試，正在不同程度上彌補上述各種缺陷與不足。這些新的平台與技術本身亦有其不足之處，但是我們相信，隨著技術的不斷進步與發展，設備平台的不斷改良與革新，結直腸腫瘤手術在確保手術安全與腫瘤根治的同時，功能保護將得到更多的重視，而患者器官功能也會獲得更多的保護。

參考文獻(略)

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！