為你的家人，請遠離猝死的可能

談到生死，讓人無比沉重。

尤其是年輕同行的猝死，隔三岔五見於報端。比如，近日，在年僅 26 歲的麻醉科醫生身上發生的不幸。

記得三年前，剛博士畢業，還在規培輪轉，適逢國青申報，2 月底，白天臨床上昏頭轉向，晚上標書碼到凌晨 3 點，就這樣幹了 2 周，直至開始出現胸悶、心悸，一度懷疑自己得了冠心病。

長期間透支熬夜，試過了，我不想試第二次了。對於會不會猝死，我也是有擔心過的。

因為近日的新聞，我將自己最近讀到的主流心血管雜誌關於猝死的內容，重新整理了一下，委託丁香園發布，希望能讓在臨床一線奮鬥的各位，有一個警惕，盡量保護自己，遠離猝死的可能。

年輕人猝死的原因

去年Circulation雜誌發表的綜述「Sudden Cardiac Death in theYoung」[1]，以及今年Int J Cardiol雜誌同一期連發 5 篇關於猝死的系列報道[2 - 6]，主要關注點都是年輕人的猝死。

當擴展搜索範圍，就會發現，這樣的大型流行病學研究不少，其中比較重量級的文章，有近 20 篇，但主要來自於歐美國家[1]。

研究發現，在眾多猝死原因中，心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最為主要，比例可佔總數的 50%[7，8]。

而具體的病因包括：心肌病、冠狀動脈異常、心律失常綜合征（離子通道病）、結構性先天性心臟病、心肌炎等[1]。其中，以肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）最為常見。

肥厚型心肌病表現為心室壁不對稱性肥厚，以青壯年多見，部分患者有高猝死風險，尤其易發生於運動時。例如，跑馬拉松期間出現的猝死，有相當部分與肥厚型心肌病相關。

圖 1 SCD 的病因學研究

除心源性猝死外，年輕人猝死的病因還包括癲癇（23.8%）、腦出血（23.8%）、支氣管哮喘（16.1%）、肺栓塞（12.5%）、敗血症（8.9%）、糖尿病相關併發症（4.2%）、及其他（10.7%）[7]。

有沒有「過勞死」這一說？

嚴格地說，過勞死（karoshi，death from overwork）其實不是一個被學術界認可的說法。從「過勞死」其實是「過労死」，かろうし，karoshi的中文直譯，這是源於日本的一種說法，即長期、超負荷工作引起的猝死。

如果你檢索關於「過勞死」的文章，會發現，「過勞死」似乎並不在主流研究的關注範疇。

一方面，可能是因為「過勞」其實在科學研究中，難以定性，什麼算是「過」？「勞動」的分類和強度又應該如何計算？另一方面，「過勞」最終只能成為疾病發作的誘因而非直接導致死亡的損傷。

還有一個原因，可能是亞洲和歐美社會工作模式的不同造成的。

以 2011 年經合組織（OECD）的數據來看，具有工匠精神的德國人每周工作的平均時間為 26.3 小時，每天不到 6 小時。

而根據丁香園 2014 年對 2,402 名醫生每周工作時間的調查顯示，約 70% 的中國醫生每周工作時間超過 50 小時，接近一般德國人的兩倍。

不僅中國，關於勞動強度和死亡的研究數據，主要來自亞洲（日本、韓國、中國），這類研究主要還是以研究「勞動」「心腦血管事件」和「死亡」三者的研究為主[9-11]。

從下圖中可見，猝死的原因以心腦血管死亡為主（61.1%）。對於 20～59 歲的人群，估算約 1/3 的心腦血管死亡與過度勞累相關，而約 5% 心腦血管死亡直接由過度勞累所致[10]。

近期發表於 Public health 雜誌的一篇文章[11]總結了 2013～2015 年中國醫生猝死的情況，結果既沉重，又諷刺：衝鋒在醫療衛生前線的我們，自身的健康問題反而成了公共衛生問題。

研究發現，猝死排名前三的科室依次為麻醉科、整形科、心血管科。而猝死的原因，應該考慮與長期、長時間、高強度的工作，以及較大的精神壓力相關。

據不完全統計，13～15 年間，有 16 位 30～39 歲的醫生發生猝死，該年齡段猝死發生率最高，而他們可能剛成為科室的中堅力量，小孩還在上幼兒園；而對於 20～29 歲的年齡段，亦有 3 位醫生，剛剛畢業進入臨床，規培還沒結束，生命已經終止；悲傷的是，於 2017.06.28，同樣的不幸，再次發生。

關於年輕人猝死的幾個問題

談猝死這個題目，非常沉重，但筆者希望在尋找一個情感出口的同時，把年輕人猝死作為一個嚴肅的科學問題進行有理有據地分析。有幾個問題，我覺得是非常重要的。

猝死前是否有病史

看似健康的年輕人，是否會猝死？

研究發現[12]，僅 1/3 的年輕人在猝死前有相關病史 （肥厚型心肌病、冠脈病變、癲癇等等），而 2/3 猝死的年輕人，沒有相關的疾病病史，即 2/3 的猝死發生於看似健康的人。

猝死前是否有先兆

既然大部分年輕人猝死前沒有病史，那麼有無預兆呢？如果有，是不是可以提前干預。

在「健康」（無病史）而發生心源性猝死的年輕人中，約有 25～50% 有先兆癥狀[1]，常見為暈厥或抽搐，如果這些癥狀發生於運動中，對心源性猝死的預測價值就更大。而其它前驅癥狀包括：心悸、胸痛、黑矇等。

部分「過勞死」的患者也是有先兆癥狀的[9]，出現以下癥狀各位務必要提高警惕，切不可有僥倖心理：

包括：容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向。

出現以上癥狀提示超負荷的工作已經帶來猝死的風險，應該立即停下來，調整自己的身體及心態。

有先兆癥狀，然後提前干預固然還是好的，但其實不少患者猝死前沒有先兆。這也體現了「猝」死，有時候真的猝不及防。

猝死會不會遺傳？

門診偶爾會碰到這樣的病人，因為有親屬猝死，對自己會否猝死非常焦慮擔心。

然而，遺傳因素究竟有多重要，很多人都說不清。

文獻中客觀的數據是這樣的：一級親屬於 65 歲之前猝死的，子女的猝死風險約增高 2倍[4]。

誠然，遺傳扮演一定的角色，但大部分情況下，如文獻中所說，遺傳在猝死風險中的貢獻是有限的，因為 10/10 萬的兩倍，其實也就是 20/10 萬。

Despite a positive family history of SCD being associated with increased risk for SCD in the offspring, the genetic contribution to SCD in general and in proportion to the population at risk is considered to besmall[4]。

對於遺傳因素的作用，不能籠統，而是要真正搞清楚哪些猝死的病因有明顯的遺傳傾向。例如，上文提到的肥厚型心肌病，為常染色體顯性遺傳性疾病，不少為家族性發病，因此如果有親屬因為肥厚型心肌病而猝死，則需完善心臟彩超、動態心電圖等評估是否患病及相關的猝死風險。

猝死如何預防

本文最關鍵一個問題，年輕人猝死，可否預防？如何預防？筆者的觀點如下

1. 關注預警癥狀

暈厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒癥狀，如有應立即於急診就診，並住院檢查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，應該儘快門診就診，完善相關檢查。

在超負荷工作的狀態下，出現容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向等癥狀，提示「過勞死」風險，應該調整身體和心理狀態，如癥狀不好轉，也應該就診完善相關檢查。

2. 年輕人猝死的篩查

因猝死的發生率較低，為 1～10/10 萬每年。因此，尋找符合經濟學效益的篩查手段比較困難。普通心電圖篩查是目前唯一即有效，又符合經濟學效益的篩查手段[1]。

心電圖對於包括長 QT 綜合征、預激綜合症、肥厚型心肌病和 Brugada 綜合征都是一種敏感和有效的篩查手段。除心電圖外，病史的詢問（有無警戒癥狀、猝死家族史等）和體格檢查也很重要。

結合 ECG、病史、體格檢查等結果，如進一步懷疑猝死相關的疾病，應完善其他相關檢查，包括心臟彩超、動態心電圖、活動平板、冠脈造影、心內電生理、基因檢查等等。

3. 危險因素的控制

發現了猝死的潛在風險後，應該控制風險。例如，診斷肥厚型心肌病之後需要長期服藥治療（β 受體阻滯劑 + ACEI/ARB），必要時置入埋藏式除顫器。又如，診斷為冠心病的患者應該長期服用抗血小板藥物、他汀以減少心血管不良事件的發生。

過度勞累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危險因素，也是目前年輕人中普遍存在的問題。

關於熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相關證據是比較充分的。

長期熬夜，可導致一系列疾病，並可能最終導致死亡。一項納入 5 172 710 例患者的 Meta 分析發現，睡眠不足者死亡風險增加 12%，糖尿病風險增加 37%，高血壓風險增加 17%，冠心病風險增加26%[13]。

而短期熬夜，也會對身體造成傷害。例如，改變你的心電圖。研究發現，健康人群在 1 天不睡覺之後，心電圖的 QT 離散度明顯增加，而 QT 離散度與惡性心律失常引起的猝死明顯相關。

過度勞累和熬夜是應該盡量避免的，然而常常身不由己，筆者也長期「被動」「主動」地熬夜。 對於盡量減低相關的影響，預防猝死，筆者是反覆思考過的。

（1）自我調適。

長期高負荷工作不論是否會直接造成死亡都應該需要自我調適。

對於長期高負荷工作的定義為，1 個月內，工作時間外加班大約超過 100 小時；或 2 個月至 6 個月之間，工作時間外加班每月平均大約超過 80 小時。

醫生的工作需要高度集中注意力，長期連續的工作，必然會導致反應力下降，專註程度降低等。更不論是對身體造成的惡性影響了。

對於我自己，熬夜有兩條原則，一是盡量保證每晚 4 小時的睡眠，二是不連續熬夜，熬一天必須補充睡眠一天。

（2）堅持運動。

文獻報道，運動能夠逆轉熬夜引起的不良影響[15]。

（3）保持心理健康。

焦慮抑鬱、壓力大等不良的心理狀態無疑對熬夜的傷害是雪上加霜。熬夜的時候，從來要對自己好一些，點一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，備些點心。而不是死撐著眼皮，打著雞血去追逐。

（4）要清晰地理解熬夜是高血壓、冠心病、糖尿病、猝死等等的危險因素。

要清楚地認識自己是高危人群，必須要對自己的身體負責。應該考慮定期的檢查心電圖、血壓、血糖，可行活動平板排查冠心病。

你是否有每年如期做健康檢查？是否有注意避免自己吸煙喝酒等問題？是否有規律健康的運動習慣？而昨日熬夜的你，是否考慮好好補一個午覺？近期胸悶、黑矇、頭痛的你，是否考慮休整一下？

青春，請遠離猝死。為了自己，為了家人。

本文作者為中山大學孫逸仙紀念醫院，麥憬霆主治醫師。（責任編輯：貓羯座）

參考文獻：

[1] Sudden Cardiac Death in the Young Circulation. 2016;133:1006-1026。

[2] Winkel B G, Jabbari R, Tfelt-Hansen J. How to prevent SCD in the young?[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 6-9.

[3] Collis R, Elliott P M. Sudden cardiac death in inherited cardiomyopathy[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 56-59.

[4] K??b S. Genetics of sudden cardiac death-An epidemiologic perspective[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 42-44.PMID: 28532585

[5] Cappato R, Ali H. Sudden cardiac death: New approaches for implantable cardioverter-defibrillators (ICDs)[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 38-41.

[6] Collis R, Elliott P M. Sudden cardiac death in inherited cardiomyopathy[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 56-59.

[7] Puranik R, Chow C K, Duflou J A, et al. Sudden death in the young[J]. Heart Rhythm, 2005, 2(12): 1277-1282.

[8] Driscoll D J, Edwards W D. Sudden unexpected death in children and adolescents[J]. Journal of the American College of Cardiology, 1985, 5(6 Supplement 1): 118B-121B.

[9] Ke D S. Overwork, stroke, and karoshi-death from overwork[J]. Acta Neurol Taiwan, 2012, 21(2): 54-9.

[10] Nishiyama K, Johnson J V. Karoshi—death from overwork: occupational health consequences of Japanese production management[J]. International Journal of Health Services, 1997, 27(4): 625-641.

[11] Shan H P, Yang X H, Zhan X L, et al. Overwork is a silent killer of Chinese doctors: a review of Karoshi in China 2013–2015[J]. Public Health, 2017, 147: 98-100.

[12] Winkel B G, Risgaard B, Sadjadieh G, et al. Sudden cardiac death in children (1–18 years): symptoms and causes of death in a nationwide setting[J]. European heart journal, 2013, 35(13): 868-875.

[13] Itani O, Jike M, Watanabe N, et al. Short sleep duration and health outcomes: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression[J]. Sleep medicine, 2017, 32: 246-256.

[14] Ozer O, Ozbala B, Sari I, et al. Acute sleep deprivation is associated with increased QT dispersion in healthy young adults[J]. Pacing and clinical electrophysiology, 2008, 31(8): 979-984.

[15] Sauvet F, Arnal P J, Tardo-Dino P E, et al. Protective effects of exercise training on endothelial dysfunction induced by total sleep deprivation in healthy subjects[J]. International journal of cardiology, 2017, 232: 76-85.

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