火熱痞醫案258期

今日練習

佟某，女，26歲。

患者大便乾結，數日一行，腹不滿，牙床腫痛，口腔潰爛，口渴欲飲，小便黃赤。

至午後日暮之時則頭面烘熱而赤，此證每月發作一次，多在月經來潮之前，病已一年。

平素形寒肢冷，汗出惡風，且心下痞，月經提前，量少而色黯，伴腹痛。舌質淡嫩，苔白潤，有齒痕，脈沉。

處方：__湯。三劑

服藥後諸症皆緩，大便轉為正常，月經素來提前，此次服藥後沒有提前。上方調整藥量繼服三劑，此後月經按期而至。

答案下期公布

上期答案：大黃黃連瀉心湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：桂枝新加湯臨床應用醫案【257期】

上期原醫案

孫某，男，62歲。

經常性鼻衄，達6年之久，近日鼻衄又犯，出血量較多，伴見心煩不眠，心下痞滿，小便色黃，大便秘結，舌質發紫舌尖紅赤，脈弦數。

心胃火熾，上犯陽絡，當瀉火氣以安血絡。

大黃6克，黃連6克，黃芩6克。

用沸開水泡漬，代茶飲服，一劑而愈。

（劉渡舟醫案）

學習經典

《傷寒論》第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

《傷寒論》第164條：傷寒，大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

各家論述

劉渡舟：大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結於心下而致「火熱痞」的一張名方。仲景用「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」共二十餘字，就把「火熱痞」的病機，病位，病性，主要脈證，治則與方葯概括無遺。

但是，臨床辨證時，僅僅據此還是很不夠的，往往需要參考一些其它癥狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，或衄血吐血咳血等；火熱邪氣迫於小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機不利，可見大便秘結或大便不爽。

此外，舌質紅絳，苔黃芩也常可見到。如果能綜合多方面的火邪表現，結合主證主脈，則可準確無誤地作出判斷。

《古方選注》：痞有不因下而成者，君火亢盛，不得下交於陰而為痞，按之虛者，非有形之痞，獨用苦寒，便可泄卻。如大黃瀉營分之熱，黃連泄氣分之熱，且大黃有攻堅破結之能，其泄痞之功即寓於瀉熱之內，故以大黃名其湯。以麻沸湯漬其須臾，去滓，取其氣，不取其味，治虛痞不傷正氣也。

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