十大要點，掌握難治性高血壓診斷與治療

近日，《BMJ》發布了一篇難治性高血壓診治的綜述，以下是小編整理的重要內容。（PS：想要原文的童鞋，可以留下郵箱~）

編譯｜熱暈的KK

來源｜醫學界心血管頻道

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高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是全球發病率和死亡率的重要原因。

最近來自發達國家一項調查顯示，高血壓發病率約為20%-30%，然而卻只有51% - 80%患者接受治療，僅27%-66%患者血壓控制達標，其中對治療無應答的難治性高血壓是血壓控制未達標的原因之一。

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難治性高血壓定義

通常被定義為：使用三種或以上的降壓藥物治療後，血壓仍> 140/90 mmHg。

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「A+C+D」三葯治療

英國國家健康和保健研究所(NICE)指南明確指出，這三種降壓藥物應包括最佳劑量的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑和利尿劑。

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警惕假性難治性高血壓

為避免因假性難治性高血壓的誤診，臨床醫師必須仔細評估患者的臨床表現。

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排除干擾因素

需排除血壓測量誤差、白大衣高血壓、患者未遵醫囑服藥或對某些降壓藥物不耐等易造成假性難治性高血壓等因素。

對於有白大衣綜合征的患者，建議進行連續家庭自測血壓或重複動態血壓監測，因為20%～25%的這類患者可能在隨訪3～6個月內出現真性難治性高血壓（服用≥3種藥物時診室血壓和24小時血壓仍未得到控制）。

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服藥依從性

評價患者服藥依從性的金標準是：服藥後採集尿樣，並使用高性能液相色譜-質譜法檢查相關藥物代謝物。

圖2難治性高血壓的用藥方法

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第四線抗高血壓藥物

當用3種降壓藥（NICE將其稱為「A+C+D」即：一種血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A)，鈣通道拮抗劑(C)，及利尿劑如噻嗪類、磺胺類、吲達帕胺等(D)）無法控制血壓時，需要考慮添加第四種抗高血壓藥物。

越來越多的證據提示，鹽皮質激素受體拮抗劑（如依普利酮和螺內酯）在難治性高血壓患者中對改善血壓控制有益（無論循環醛固酮水平如何）。因此，對於採用3藥方案治療，達到或接近最大劑量後血壓仍有升高的患者應考慮這類藥物。

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發病機制未明

儘管難治性高血壓的原因尚不清楚，較為公認的假設為：它是由腎臟中不適當的鈉瀦留引起的。基於此NICE指南建議：鉀< 4.5 mmol/L的患者加用螺內酯；鉀>4.5 mmol/L的患者可將現有噻嗪類或噻唑類利尿劑加倍。

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不耐受螺內酯的患者，可嘗試其他利尿劑

對於那些不耐受螺內酯患者，循證治療的選擇則更為有限，對鉀< 4.5 mmol/L的患者可嘗試阿米洛利或依普利酮等其他含鉀的利尿劑。依普利酮的作用類似於螺內酯，但其代謝副作用較少。

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其他治療方法獲益尚未明確

目前，腎去交感神經術、頸動脈壓受體刺激和中央動靜脈吻合術的療效仍不確定，在常規臨床診療中不建議進行上述治療。

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