夠了！別再告訴我吃啥能預防癌症

你怎麼看？

作者丨張明宇

來源丨醫咖會

2012年，哈佛大學的Dr. Schoenfeld和斯坦福大學的Dr. Ioannidis發表了一篇系統綜述，發現幾乎所有常見的食物都和癌症發生風險的增加或減少相關。作者發現，在單一研究中，食物和癌症發生風險的變化有較大的關聯，但在Meta分析中，這種關聯就會變小很多。

然而，即使你不是一個醫生或流行病學家，你也會知道癌症、心臟病的影響因素有很多很多，而絕非單一的某種食物。

在信息過載的時代，注意力是我們最稀缺的資源。

在將近20年的臨床實踐中，我越來越發現臨床醫生有一個強大的敵人—干擾信息。我們時常會錯過非常重要的信息，因為許多小的干擾吸引了我們的全部注意力。

(來自「引起恐慌的」新英格蘭醫學雜誌：今天的「隨機」新聞是Coffee(左圖) can cause Depression(中圖) in Twins(右圖)，Cartoon by Jim Borgman )

過去幾年，我看過很多的流行病學研究的論文、新聞稿、報道，並且越來越相信這些干擾已經妨礙了醫學的發展。公眾的信息來源大多是媒體，而媒體看重的更多是流量，例如頁面的瀏覽次數、鏈接的點擊次數，導致這種情況越來越糟糕：有些研究僅僅是聽起來很好玩、是一個熱點，但其實根本站不住腳、或毫無實際意義；也有些研究很有意義，但在新聞稿和報道中卻有很多「標題黨」橫空出世。在這種「劣幣驅逐良幣」的環境中，好的研究、好的新聞稿被無意義的「干擾」驅逐出公眾的眼球。

我們一起來看一些最近常見的例子。

咖啡能夠降低死亡率?

《內科學年鑒》近期發表了兩篇隊列研究的結果，均表明咖啡攝入和更低的死亡率、更好的心血管水平相關（公眾號之前推送過：《內科學年鑒》連發兩文，聚焦咖啡和死亡率）。但是，現有的文獻已經連篇累牘地在不同的目標人群中證實了相同的關聯。甚至，有隨機對照試驗研究發現晚期心臟病患者喝咖啡是安全的。

「不談劑量談毒性就是耍流氓」。我們很清楚的是，在合理的劑量內咖啡是無害的。當然，在某些人群中，咖啡也會導致他們心悸、心慌，而這些喝完咖啡會難受的人完全可以不喝。身為醫生、流行病學家，我們應該做的是不再一遍一遍研究咖啡的這些方面，應把精力集中在更有意義的事情上。

巧克力促進健康?

請讓所有和巧克力相關的研究停止吧。大多數研究聲稱巧克力攝入和更好的結果相關，如心血管疾病的發生風險降低。

就像很多人每天都要喝咖啡保持清醒，我的同事Vivian每天都需要吃87%的黑巧克力保持自己的活力。然而，如果她的健康狀態良好，究竟是因為她吃黑巧克力，還是因為她每天堅持地中海飲食、中午練習半個小時的瑜伽、監測並調節自己的睡眠模式？

這就是問題所在：很多黑巧克力的熱愛者可能會保持更好的飲食、鍛煉習慣，而疾病發生則是很多因素共同作用的結果，大多數因素我們根本無從知曉、無法控制。

生活環境和疾病相關？

另一個顯而易見的、不應該浪費雜誌版面去發表的事實就是「不好的生活環境」和「不好的健康水平」相關。前幾個月，Lancet雜誌發表了一篇人群樣本覆蓋非常廣泛的文章，證明了住的離公路近和更高的痴呆發生率相關。

然而，這意義大么？當然，汽車尾氣對人的身體不好，但是會不會是其他因素導致了痴呆？此外，如果有選擇，誰會選擇住在高速公路旁邊？例如，通常具有較低社會經濟學地位(socioeconomic status)的人更可能住在高速公路旁，也可能有更差的醫療條件。

馬拉松比賽期間，心臟病死亡率增加？

4月份，當Boston Marathon火熱進行之時，新英格蘭醫學雜誌發表了一篇觀察性研究的結果，表明在受馬拉松比賽影響的醫院，急性心肌梗死或心臟驟停的死亡率會增加3.3個百分點。而在比賽當天，救護車的患者轉運時間平均也會增加4.4分鐘。

然而，結果的置信區間很寬，有些受馬拉松比賽影響的醫院反而會有更低的心臟病事件發生率。同時，這個研究採用的是自身歷史對照，並非隨機對照，因此可能有很多混雜因素。即使這個結果是正確的，大家也不會對「大規模封路會影響急救效率」這樣的結論感到驚訝。就像每個人都知道，如果發生心肌梗死或者卒中，但願是在周一到周五（醫生都上班）早上10點到下午4點（錯開早晚高峰）。

大麻有益還是有害？

在美國，有越來越多的研究開始關注大麻的使用。在美國心臟病學會(American College of Cardiology, ACC)2016年的年會上，一個大型的觀察性研究報告稱，相較於不服用大麻的人，近期服用過大麻的心肌梗死的患者有著更低的住院期間死亡率(OR=0.83)，而對於機械通氣的需求則更高(OR=1.19)。

在這個研究中，我們同時看到了使用大麻的積極和消極影響，也必然有許多我們還不知道的機理。然而，對於很多記者來說，這個研究是否站得住腳、是否有臨床意義無關緊要，僅僅有「大麻」這個詞就足夠吸引點擊量了。

(全球大麻合法化情形 來源：維基百科 獲取日期：2017年8月7日)

隨著大麻在美國部分地區的合法化，越來越多的成人開始服用大麻。作為在全世界大部分國家和地區都不合法的毒品，相關研究仍然較少，也有很多潛在的結論等待著科研人員的探索和發現。我們不應該把時間都浪費在去研究「經常吸食大麻的人思考得更慢」「經常吸食大麻的人吃零食更多」這種無關痛癢的結論上去。

你總是傾向於相信你願意相信的？

許多觀察性研究的結論會對有確認偏倚(confirmation bias)的人很有吸引力。舉個例子，假如我相信心血管疾病的診療過程中存在著過度治療。於是我不難找到JAMA: Internal Medicine上的一篇觀察性研究的文章。

這篇文章發現在美國國家心臟病學會議(National Cardiology Meetings)召開期間，具有較高心衰和心臟驟停風險的患者有著更低的30天死亡率。作者觀察到，在這段時間內，有更少的心肌梗死的患者接受冠狀動脈介入手術(PCI)，然而死亡率沒有顯著差別。

儘管作者費盡心力地在討論部分寫了很多該研究分析的局限性，但主流媒體報道的卻大多是「更少的人為治療干預→更好的心臟護理水平」。當然，也許這是真的，但是這並不是JAMA這篇文章的本意。如果我是個對心血管治療存在偏見的人，完全可以用這篇JAMA的文章做一個PPT證明過度治療多麼「可惡」—儘管已經完全脫離了原文章的本意。

我們該怎樣避免干擾？

一篇來自於70多個科研人員的報告提出，希望將p值的判斷標準從小於0.05改成小於0.005。作者指出，這個改變儘管不能解決多重假設檢驗、p-hacking、低效能、各種偏倚的問題，但是可以作為解決這些問題的補充。在多年的學習回顧中，作者發現p=0.05的閾值意味著至少30%的新發現是錯誤的。

並不是所有觀察性研究都充滿了干擾。在2017年8月3日新英格蘭醫學雜誌發表的一篇文章中，前CDC主任Dr. Frieden描述了觀察性研究可以怎樣幫助改進公共衛生實踐。他舉了兩種研究作為例子，例如某種公共衛生政策改變後（如疫苗接種政策、禁煙政策）對於人群的觀察、或對於罕見病患者的跟蹤調查。這些都是非常有意義的觀察性研究。

最後的碎碎念…

數十年以來，p=0.05已經成為所謂的「金標準」，改成其他的值即使被證實合理，也是遙遙無期。當然，誰都無法限制大家不去做某些可能會引發誤解的研究。然而，還有一些小辦法可以部分解決這些問題。

首先，雜誌應該更加審慎地接受可能站不住腳的文章，並更加清晰地寫出文章的缺點。比如，何不把局限性寫進摘要？

其次，文章的作者和醫學期刊應該在新聞稿中儘可能做到客觀、準確，不能助長媒體的過度報道的不正之風。

最後，讀者也應該培養自己的批判性思維，更加帶著審慎懷疑的態度去解讀相關的報道。多去想一想混雜因素、逆向因果關係。並且時常銘記於心：相關不等於因果（相關文章我們將於近期推送）。

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以上內容整理自：John Mandrola, et al. Enough With the Coffee Research and Other Distractions. August 02, 2017

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