葉天士《臨證指南醫案》用「仲景瀉心湯」一：熱邪里結升降失調

瀉心湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證並治》篇，為治療痞證而設立，其中，大黃黃連瀉心湯由純系苦寒之大黃、黃連組成，用於熱痞；附子瀉心湯是在大黃黃連瀉心湯基礎上加黃芩、附子而成，主治大黃黃連瀉心湯證兼見陽虛；半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、乾薑、人蔘、甘草、大棗組成，用於寒熱錯雜痞；生薑瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上加生薑而成，用於寒熱錯雜兼有水氣之痞證；甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上減人蔘再加大甘草用量而成，用於寒熱錯雜兼有氣虛之痞證。清代醫家葉天士在臨床使用張仲景方劑時忠於原意，重視抓住，主證主葯，其他增損由人，故能兼顧其原方的原則，不失其靈活性。葉天士《臨證指南醫案》中，瀉心湯（法）案例共有22 例，其中，腫脹門1 例、痞門3 例、嘔吐門4 例、吐蛔門1 例、暑門1 例、濕門1例、噎膈反胃門1 例，瘧門8 例、痢門1 例、胃脘痛門1 例。具體應用情況如下。

1 熱邪里結升降失調

某案：舌赤，濁嘔，不寐不飢，陽邪上擾，治以苦辛，進瀉心法。黃芩、黃連、炒半夏、枳實、薑汁。

某案：脈不清，神煩倦，中痞噁心，乃熱邪里結，進瀉心法。炒半夏、黃芩、黃連、乾薑、枳實、杏仁。

中醫：《臨證指南醫案》

以上兩個瀉心法案例，葉天士將其歸為熱邪里結，並宗仲景瀉心湯證邪陷熱結，氣機升降失職，寒熱互結的病機特點，針對患者舌赤、濁嘔、神煩倦、中痞噁心等症，用仲景之瀉心法。即以仲景瀉心湯中半夏下氣開結，乾薑辛散痞結，黃芩、黃連苦降泄熱，辛開苦降，減去仲景瀉心湯中人蔘、炙甘草、大棗等甘補之品，且加入枳實、杏仁苦泄降氣，行氣消痞，體現了葉天士半夏、黃芩、黃連、乾薑、枳實、杏仁等苦寒與辛溫相配，以達辛開通陽，苦降瀉濁的治療目的。其瀉心法的應用，正如尤在涇《金匱要略心典》「中氣既痞，升降失常，於是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，……黃連、黃芩苦以降陽，半夏、乾薑辛以升陰，陰昇陽降，痞將自解」對張仲景經旨闡述。

下期：葉天士《臨證指南醫案》用「仲景瀉心湯」二：熱邪內陷正虛邪留

韓順平，馬嘯，王富雄

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