論慢性肝病監測血糖的必要性與重要性

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解放軍302醫院內分泌 康姚潔

前 言

糖尿病廣為大家所熟知，但是有一種名為肝源性糖尿病的病卻並不為大多數人所知曉，並且常常忽視它的存在與危害。我國是肝病大國，慢性肝病（包括：慢性乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精性肝病）患者數目用觸目驚心概括毫不為過。臨床由肝病所繼發的糖尿病亦不在少數。

肝源性糖尿病這個概念最早於1906年提出，泛指繼發於各種慢性肝實質損害的糖尿病，與2型糖尿病相比較癥狀不典型，同時較少伴隨糖尿病急慢性併發症，且發病機制均有別於1型和2型糖尿病。隨著近年來相關研究的逐漸增多，其發病率及發病機制進一步得以揭示，我們得以一窺它的廬山真面目，當然有許多相關問題還沒有得到完美解釋。

一：流行病學（發病率）相關情況

現有的數據顯示，我國20歲以上普通人群中糖尿病發病率約為9.7%，而慢性肝病患者糖尿病發生率髙達27%，其中：慢性丙型肝炎患者中發病率約為24%~39%；慢性乙型肝炎的發生率為2.5%~12.7%；酒精性脂肪肝病中的發病率為11.5%；而非酒精性脂肪肝現在被認為是代謝綜合征在肝臟的表現，經常伴隨葡萄糖耐量受損、2型糖尿病，因此合并糖代謝異常的比列則高達10%~75%。並且隨著脂肪肝的程度以及病程長短糖代謝異常的比率也不盡相同，而血糖的升高可能進一步加重非酒精性脂肪肝患者肝臟的損害。二者互相影響。重要的是，病毒性肝炎與非酒精性脂肪肝共存的病例比比皆是，因此這部分患者糖代謝異常的發病率又均高於單一病因的慢性肝病。

由此可見，無肝硬化的慢性乙型肝炎患者中糖尿病的發病率並沒有明顯增加。而除此之外的其他各類型慢性肝病中糖尿病的發病率均不同程度高於普通人群。

但最重要的是，無論哪種原因的肝病發展到肝硬化，則糖代謝異常比率大幅提高達 70%。最終發展為糖尿病的約為30%。當然不同原因肝硬化患者繼發糖尿病的比例亦不完全相同。由此可見肝硬化患者是糖代謝紊亂髮生的重災區。

二：發病機理

那麼，為什麼慢性肝病患者容易並發糖代謝異常呢，主要有以下幾方面的原因：

1：肝臟是人體內臟里以代謝功能為主的一個最大的器官，尤其在糖代謝中起著重要的作用。葡萄糖的攝取、儲存、合成與代謝均離不開肝臟。肝臟主要通過糖原的合成和分解來調節機體的血糖水平，使血糖維持在正常範圍，慢性肝病患者導致參與糖代謝的多數酶活性降低，調節糖代謝的功能減退；

2：調節血糖相關激素代謝失衡：正常情況下降糖激素胰島素和一些升糖激素如胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素主要經肝臟清除，肝損害或肝硬化時肝臟攝取和滅活胰島素作用受損，清除減少，引起長期高胰島素血症最終導致胰島素抵抗；同時肝臟一些升糖激素及游離脂肪酸等降解亦減少；

3：長期的肝實質損害會導致肝臟、肌肉、胰腺等組織中因胰島素受體減少而引起的胰島素抵抗繼而誘發糖尿病。

4：部分失代償期肝硬化長期應用利尿劑引起電解質紊亂，繼發胰島細胞功能受損引起血糖代謝異常

5: 另外，各類慢性肝病中其發病機制可能有獨立上述普遍發病機制之外的因素，如：丙型肝炎被認為既有來自病毒對胰腺的直接損害，也存在HCV繼發機體免疫損害，引起胰島細胞功能異常。另外，HCV還會引起機體一些炎性因子的增多或減少；非酒精性脂肪性肝病誘導糖尿病基礎則主要基與其自身的病變基礎，肝細胞內大量甘油三脂和脂肪酸積聚，從而導致細胞變性、壞死，通過破壞胰島素信號通路，造成胰島素抵抗和代謝紊亂；酒精性脂肪性肝病患者由於快速大量的酒精攝人可以顯著降低胰島素的作用，使組織細胞對葡萄糖的利用減少，同時慢性酒精中毒的患者常伴有胰腺慢性損害和胰島細胞損害，從而增加糖尿病的發病率。

由此可見，無論哪種病因，隨著肝臟病變程度的加重糖代謝途徑受損亦會逐漸升級，這也解釋了為什麼肝硬化中糖代謝紊亂髮病率呈大幅上升的原因。

三：高血糖和肝損害會互相影響形成惡性循環

慢性肝病合并糖尿病患者中，除收到已知的糖尿病慢性併發症的危害，目前發現糖尿病還可以加重肝功能損害，增加肝硬化、肝癌及其他併發症的風險。因為高血糖加劇氧化應激產生，活性氧攻擊導致肝細胞凋亡，加速肝纖維化進程和炎症反應，破壞肝硬化患者的免疫保護作用，增加重症感染髮生風險，損傷肝功能。因此糖尿病與肝硬化是一個雙向促進的過程。肝硬化誘導糖尿病的發生，糖尿病反之加劇肝硬化發展，引起死亡率與致殘率的增加。

四：特彆強調慢性肝病患者定期監測血糖的必要性

慢性肝病合并糖尿病患者通常發病較隱匿，因為在血糖輕度升高的情況下，傳統意義的糖尿病三多一少癥狀並不典型，患者或僅感輕度疲勞，而此癥狀因無特異性，極易被誤解為肝病癥狀從而被忽視，這就導致許多患者糖尿病發現較晚，甚至在糖毒性癥狀已經很明顯，或者在短時間內體重急劇下降時才意識到是否血糖有問題。因此對慢性肝病患者而言，無論是有沒有到肝硬化階段都應該定期監測血糖，尤其是慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝的患者。

綜上所述，肝臟是人體最大的一個代謝器官，在維持血糖水平中起著至關重要的作用，任何原因導致的肝實質損害都會影響血糖的穩定，而慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝糖尿病發病率高有其獨特機制，至發展為肝硬化後糖尿病發病率更是極速攀升。但肝源性糖尿病癥狀不典型極具隱匿性，同時升高的血糖會加重肝臟病變，二者互為因果，狼狽為奸。這就需要無論是患者還是醫生都要對其有高度警惕性，定期常規檢測血糖，才能做到早發現，早診斷，早治療，把危害降到最低程度，提高患者的生存質量。

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