凝血指標間接監測腹腔病變器官缺血壞死的作用及展望

作者：肖忠 李海軍 孫電 孫多成 崔秀平

在臨床上可用於診斷非創傷性急腹症的輔助檢查方式不是很多，通常診斷此類急腹症除了依靠癥狀、體征外，主要依靠影像學、感染指標等主要檢查方式，少數情況下行診斷性腹穿及灌洗，只有極少數病種有特異性的酶學檢測。急腹症治療中往往需要根據病情的輕重決定治療方案，特別是決定是否手術治療，故從治療上講非創傷性急腹症可分為兩大類：一類為不需要手術治療的急腹症，另一類為需要手術治療的急腹症。對於需要手術治療的急腹症往往涉及血運障礙，通過纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、D-二聚體(D-dimer，D-D)等凝血指標間接反映急腹症病變器官血運狀況[1,2]，有望為涉及血運障礙的急腹症患者判斷腹腔病變器官缺血壞死提供一種新的檢驗方式。本文就目前Fib、D-D等凝血指標在涉及血運障礙急腹症中的應用狀況、作用機制、展望作一綜述。

一、用凝血指標間接反映急腹症病變器官血運狀況

(一)凝血指標在腹腔病變器官缺血壞死中的應用1．在動物實驗中的應用：

Kurt等[3]結紮腸系膜上動脈30 min後，發現大鼠血漿D-D水平顯著高於假手術組，而且隨著腸系膜上動脈缺血時間延長進行性升高，認為D-D在該病的診斷中陰性預測意義大。Altinyollar等[4]在結紮大鼠腸系膜上動脈檢測血漿D-D研究中，認為血漿D-D水平可能是早期診斷急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)的有用指標，並且對腸壞死具有評估價值。Zeybek等[5]在大鼠急性絞窄疝模型中於2、4、6 h測定血清D-D、WBC。在絞窄組中隨著缺血時間延長，D-D相對對照組增加，在2 h時差異有統計學意義(P＝0.027)，與腸壞死程度相關；而WBC在6 h時比對照組顯著升高(P＝0.015)。於向民等[6]在結紮大鼠腸系膜上動脈的研究中，顯示隨著腸系膜缺血時間延長血漿D-D水平升高(P

2．急性闌尾炎及闌尾壞疽：

Li等[8]發現在702例確診的急性闌尾炎患者Fib的ROC曲線下面積遠大於凝血酶原時間、凝血酶時間及WBC和中性粒細胞比值曲線下面積，可用於診斷複雜性(壞疽、穿孔、周圍膿腫)闌尾炎(均P24.55 mg/L時，患急性闌尾炎的可能性將增加2.38倍。Feng等[10]在兒童闌尾炎研究中也贊同Mentes觀點，並認為高Fib血症是判斷兒童穿孔性闌尾炎一個新的預測指標。Zhao等[11]在455例急性闌尾炎中根據病理分為單純性、化膿性、壞疽性、穿孔性4組，ROC曲線下Fib、D-D、WBC為0.84、0.71、0.55。穿孔患者Fib平均值為5.72 g/L，與其他組相比顯著升高(P＝0.005)。穿孔患者D-D平均值是1.07 μg/ml，明顯高於單純性和化膿性闌尾炎患者(P＝0.035，P＝0.001)認為Fib、D-D對壞疽性、穿孔性急性闌尾炎有意義。在國內，李世紅等[12]對127例闌尾炎術後患者的研究發現重症化膿性或壞疽性穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫術前血漿Fib增高4～6 g/L的敏感度72%，特異度56%；而其增高≥6 g/L的敏感度20%，特異度99%。認為術前血漿Fib增高與闌尾炎嚴重程度有關。筆者[2]在404例闌尾炎研究中顯示Fib、WBC在化膿組、壞疽組均較單純組顯著升高(均P

3．腸梗阻及腸壞死：

Yang等[14]在對274例手術治療的急性腸梗阻研究中發現血漿D-D的最佳截斷值為1.965 mg/L時，可作為診斷腸壞死的一個指標，當截斷值在1.65 mg/L可區分可逆性缺血及腸壞死，D-D與腹膜刺激徵結合起來能產生一個可靠的陰性預測值，這有助於排除腸壞死的診斷。Chen等[15]報道在急性腸梗阻中確診腸壞死者通常伴有術前血漿D-D水平升高，而一些患者癥狀、體征輕度或不典型者，在保守治療中血漿D-D逐漸增加，最終也證明是腸壞死，認為血漿D-D是腸壞死的一個獨立的預後因子。在國內，林琳等[16]將84例腸梗阻患者分為2組：單純性、絞窄性腸梗阻組，其中絞窄性腸梗阻組又分為有腸壞死組和無腸壞死組，檢測多項指標，顯示D-D等指標不僅可以對腸絞窄的早期診斷提供依據，還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度及腸壞死。

4．AMI及腸壞死：

Akyildiz等[17]研究顯示CTA對AMI診斷的敏感性、特異性分別為92.9%、89.5%，當D-D水平>3.17 μg/ml時，其敏感性、特異性可接近CTA，說明D-D在AMI診斷中有價值，當D-D高到一定程度時價值更大。Acosta等[18,19]研究認為D-D結果正常可作為排除急性腸系膜上動脈栓塞、急性腸系膜上靜脈血栓的依據。Chiu等[20]研究也顯示D-D對AMI具有排除性診斷作用。Chen等[15]研究認為在急腹症患者中血漿D-D可能有助於發現或監測AMI或腸壞死。在國內，肖忠等[21]綜合了許多學者的研究，顯示D-D在腸系膜上動脈栓塞、血栓及急性腸系膜上靜脈血栓診斷中有一定價值，其敏感性高，特異性低，若D-D水平正常可作為AMI及腸壞死的一個重要排除標準。呂和平等[22]回顧分析了19例腸系膜上靜脈血栓患者腸壞死、腸淤血組，比較多種因素，其中壞死組血漿D-D比腸淤血組明顯增高(P

(二)凝血指標在急腹症手術治療中的應用

Mentes等[9]研究認為在診斷急性闌尾炎時Fib與WBC、Alvarado記分有相似作用，這三種結果結合可作為決定是否急診手術或觀察的指征。Icoz等[23]報道了22例小腸嵌頓，有7例絞窄疝小腸被切除，與不需要切除者相比其D-D水平明顯升高(P>0.05)，其中6例(85%)患者的D-D的濃度>360 ng/ml，認為在缺血性小腸急症中D-D水平可明顯升高，敏感性很高，但特異性低。Chen等[15]認為如果連續監測血漿D-D陰性可排除腸壞死，可以避免不必要手術。Akyildiz等[24]前瞻性研究225例非創傷性急腹症患者，當WBC高於14 200 mm3、D-D高於1.6 μg/ml時鑒別需要手術治療的腹痛患者敏感性較高，ROC曲線下面積分別為：0.62、0.82，可見D-D鑒別能力明顯優於WBC(P

二、作用機制

根據多數需要手術治療的非創傷性急腹症病變過程，除了各種炎症因素、細菌入侵、管腔阻塞、血管阻塞等主要病理變化外，病變器官的組織微循環障礙、血液凝固、微血栓形成、血運障礙，導致組織缺血、缺氧，最終組織壞死、壞疽也是其主要病理過程[1]。Schoots等[27]在小鼠小腸缺血再灌注實驗中顯示小鼠小腸局部血管腔內凝血和纖維蛋白沉澱，故組織缺血、缺氧可引起凝血功能紊亂，而凝血功能紊亂又可加重組織缺血、缺氧，從而進一步加重病情，為此通過凝血功能指標的檢測是能夠間接反映急腹症病變器官血運狀況的。在凝血過程中，Fib在凝血酶、纖溶酶作用下產生的一種特異性降解物為D-D。Fib、D-D等凝血指標是檢測凝血、血栓形成等血清學標誌物，特別是D-D在心、腦、肺梗死及深靜脈血栓診斷中的作用認識較多，表示病變器官梗死及血栓形成，故將Fib、D-D等凝血指標應用到監測涉及血運障礙的急腹症病變器官缺血壞死也是可行的。

三、凝血指標在急腹症中的應用展望

應用Fib、D-D等凝血指標來間接反映急腹症病變器官血運狀況，從病變器官的血運狀況來判斷該器官病變程度的設想，有望為涉及血運障礙的非創傷性急腹症增加一種新的廉價的實用的檢驗方式(甚至排除性診斷)。為臨床醫生判斷病情輕重，了解病情演變及預後提供依據；為臨床醫生建議患者住院、儘早手術探查提供參考依據。若動態監測進行性升高，可能意義更大。在兒童急腹症診斷中，因為兒童不會或不能清楚敘述自己的病情，誤診率很高，故該項研究在兒童急腹症中意義也更大。但也有少數學者[28,29]持謹慎或不同的觀點，他們認為多數是在闌尾炎的研究中，由於樣本不多，且分組較多，難以說明問題，故未來有必要加強大樣本、多中心的研究。

參考文獻（略）

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