常見各種急診高血壓的處理原則

1、急性主動脈夾層

l75%的主動脈夾層患者有高血壓，高血壓促進主動脈夾層的發展。

l治療目標為擴張血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動脈的剪切力；

l降壓原則是迅速將血壓降低並維持在儘可能低的水平，收縮壓至少降至120mmHg，在保證器官灌注的基礎上，能夠降至100mmHg左右則更理想，心率控制在60~80次/min。

l降壓藥物選用烏拉地爾、硝普鈉（和β受體阻滯劑聯用）[1]。

l血壓的快速下降易引起交感神經興奮，使心肌收縮力反射性增加，加劇主動脈破裂風險，應聯合應用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低心肌收縮力和減慢心率，且β受體阻滯劑應在降壓藥物使用之前應用；

l作為兼有α及β受體阻滯作用的拉貝洛爾，對主動脈夾層分離的治療效果良好，無需聯合

l二氮嗪和肼苯達嗪能反射性興奮交感神經，增加主動脈管壁的切變應力，屬於應用禁忌

共識推薦意見

l在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低並維持在儘可能低的水平，收縮壓至少降至100~120mmHg，心率控制在60~80次/min。

l藥物推薦用烏拉地爾、硝普鈉（和β受體阻滯劑聯用）。

2、中風

l高血壓急症約30%並發腦卒中，包括缺血性卒中（25%）和出血性腦卒中（5%）。

l長期降壓治療可減少高血壓患者的腦卒中的發生率，但不能完全避免其發生。

l腦卒中急性期通常合并血壓的升高，這種血壓升高與急性應激反應和顱內壓升高後庫欣反射有關，隨著病情的好轉血壓大概在一周左右回復至原來水平。

l出現腦卒中時，腦血流的調節機制進一步紊亂，特別是急性缺血性腦卒中患者，幾乎完全依靠平均動脈血壓的增高來維持腦組織的血液灌注，因而在嚴重高血壓合并腦卒中的治療中，需首要把握的一個「無害原則」，避免血流灌注不足。

l急性卒中期間迅速降低血壓的風險和益處尚不清楚，不主張對急性腦卒中患者採用積極的降壓治療

l腦卒中患者的高血壓與高顱壓並存應以降顱壓為核心，當確實需要緊急降壓時，應根據患者既往血壓水平和顱內壓情況個體化對待，以保證顱內灌注壓>70mmHg為前提

急性缺血性腦卒中

l急性缺血性腦卒中伴高血壓的患者，一般不予降壓治療

l$1收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg；或伴有嚴重心力衰竭、心肌梗死、主動脈夾層或高血壓腦病等；$2收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，$3準備血管內溶栓者或給予其它急性再灌注干預措施，考慮降壓。

l合理的降壓目標在既往有高血壓病史患者急性期為180/105mmHg，既往血壓正常患者為160-180/90-100mmHg，以避免中風複發和降低心血管風險。

l再灌注治療後，維持血壓低於180mmHg和舒張壓低於105mmHg至少24h[2]。建議使用微輸液泵靜注拉貝洛爾或烏拉地爾

l急性期顱內壓升高者謹慎用降壓藥，避免血壓過度下降，治療上以利尿劑為基礎

l舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風險，應禁止使用。β受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。

共識推薦意見

l降壓目標：既往有高血壓病史患者急性期為180/105mmHg，既往血壓正常患者為160-180/90-100mmHg，以避免中風複發和降低心血管風險。再灌注治療後，維持血壓低於180mmHg和舒張壓低於105mmHg至少24h。

l降壓藥物可許選擇靜脈輸注α受體阻滯劑（烏拉地爾）或αβ受體阻滯劑（拉貝洛爾），必要時選擇血管擴張劑（硝普鈉、尼卡地平） [1] 。

急性出血性腦卒中(1)

l對於出血性腦卒中患者，是否緊急降壓應根據顱壓、年齡、全身情況、出血病因及基線血壓情況決定，主要目的是在保證腦組織灌注的基礎上，避免再次出血。

l1）收縮壓在150到220 mm Hg 的腦出血患者和沒有急性降壓治療的禁忌症，急性期降低收縮壓到140 mm Hg 是安全的

l2）收縮壓>220 mm Hg 的腦出血患者,考慮採用連續的靜脈用藥和頻繁的血壓監測來強化降低血壓是合理的

l降壓藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續泵注，並採用袖帶血壓測量法監測血壓（不穩定時每15min一次），避免血壓過度、過快波動[2]。

l鈣拮抗劑能擴張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎重使用。

l必要時應用硝普鈉，但是該葯除了其主要不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈竊血、抗血小板活性和增高顱內壓以外，還會降低腦灌注壓[4]。應慎重使用。

共識推薦意見

l收縮壓在150到220 mm Hg 的腦出血患者和沒有急性降壓治療的禁忌症，急性期降低收縮壓到140 mm Hg 是安全的（I類，A級證據）和能有效地改善功能結局（IIa類，B級證據）。

l收縮壓>220 mm Hg 的腦出血患者，考慮採用連續的靜脈用藥和頻繁的血壓監測來強化降低血壓是合理的（IIb類，C級證據）。

l對於大容積ICH患者也需進行血壓管控，但管控目標並不明確，需要加強相關研究。在管控血壓時，必須考慮顱內壓和腦灌注壓，以免繼發腦缺血。

l降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、其他鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等[1]。

急性出血性腦卒中(2)

l對於蛛網膜下腔出血的患者，是否應緊急降壓尚不明確。

l血壓160-200mmHg和動脈瘤破裂再出血有關係，而輕度的血壓升高（MAP

l目前還沒有可靠證據表明血壓控制能防止再次出血。

l降壓藥物推薦短效、能持續靜脈滴注的藥物，如烏拉地爾、尼卡地平等可以用於動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）後急性血壓控制

l盡量避免使用硝普鈉，因其增加顱內壓且長期輸注可導致氰化物中毒。若同時使用多種降壓藥物，需要嚴密監測血壓水平[3]。

共識推薦意見

l目前尚無最佳的血壓控制目標值，一般應該參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，如高於基礎血壓的20%左右，避免低血壓。

l降壓藥物推薦短效、能持續靜脈滴注的藥物，如烏拉地爾、尼卡地平等可以用於動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）後急性血壓控制，應盡量避免使用硝普鈉。

l目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風險的最佳血壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在140~160mmHg。

3、急性心力衰竭

l急性心力衰竭可以發生在高血壓急症患者，也可以是高血壓急症發生的危險因素。

l大部分AHF患者血壓保留（90-140mmHg）或者升高（>140mmHg，高血壓AHF），只有5%-8%的患者出現低血壓（

lAHF的治療對收縮壓大於100mmHg者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界於90~100mmHg者，選擇正性肌力葯或血管擴張劑；對收縮壓小於90mmHg者，如果存在血容量的不足，應補充血容量的同時使用升壓葯如多巴胺或去甲腎上腺素。

l對於無癥狀性低血壓的急性心力衰竭患者，SBP>90mmHg時推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈給葯期間，需頻繁監測癥狀和血壓（IIb 類，B級推薦）。 對於高血壓AHF，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案[2]，血管擴張劑為明確適應徵，而且AHF早期給予血管擴張劑與低入院死亡率相關[3]。

l常用血管擴張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、奈西立肽。

急性心力衰竭藥物

l硝酸酯類藥物：AHF患者尤其是合并ACS的患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴張動脈和擴張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、後負荷而又不損害組織灌注，應用血流動力學可耐受的最大劑量硝酸酯類聯合小劑量呋塞米的效果優於單純大劑量利尿劑。

l硝普鈉：對於嚴重或後負荷增加為主的患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應用硝普鈉。對ACS引起的AHF，硝酸酯類優於硝普鈉，因為後者可引起冠狀動脈竊血綜合征。

l烏拉地爾：烏拉地爾無肺內分流，不影響血氧飽和度[1]。顯著改善呼吸和代謝狀態，降低肺水腫，可改善心力衰竭患者的臨床癥狀[2]。

l奈西立肽：是一種新型血管擴張劑，用於治療AHF。對靜脈、動脈和冠狀動脈均有擴張作用，能降低前、後負荷，增加心輸出量，而無直接的正性肌力作用。

l鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均禁用。目前尚缺乏採用β受體阻滯劑治療以達到迅速緩解AHF病情目的的研究。AHF被認為是應用β受體阻滯劑的反指征

專家共識推薦

l對於無癥狀性低血壓的急性心力衰竭患者，SBP>90mmHg時推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈給葯期間，需頻繁監測癥狀和血壓（IIb 類，B級推薦）。 對於高血壓AHF，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。

l藥物推薦烏拉地爾、硝酸酯類、硝普鈉及奈西立肽

4、急性冠狀動脈綜合征

l高血壓急症時，後負荷和心肌氧耗量增加可以導致心肌缺血，而左心室肥厚可降低冠狀動脈血流儲備，有可能進一步損傷心肌氧供[2]。50%的最初以高血壓急症入院的患者死於MI[1]

lACS高血壓急症的治療目標在於降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預後，但不能誘導反射性心動過速

l首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時可早期聯合使用其他降血壓藥物靜脈給葯治療，如β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑，利尿劑等。

l拉貝洛爾能同時阻斷α和β受體，在降壓的同時能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死後的患者，可選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

l肼曲嗪和硝普鈉不能單獨使用，因為可誘發反射性心動過速，增加心肌氧耗量。

5、急診手術前高血壓處理

l急診手術患者的血壓升高常由手術操作或應激反應引起，應積極解決血壓升高誘因，

l血壓控制目標一般認為，對於年齡≥60歲的患者，血壓控制目標

l目前尚無延期手術的高血壓閾值，原則上輕中度高血壓（

l對於沒有合并心功能不全，心肌缺血，急性腎功能不全，腦血管事件的低危患者，推薦予短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）或者單用拉貝洛爾降低血壓

l硝苯地平，肼屈嗪及ACEI類藥物，由於其可能導致不可預見的術中低血壓應慎用；術前應用硝普鈉可發生嚴重的心、腦、腎缺血，且由於其嚴重的毒副作用，

專家共識推薦

l血壓控制目標一般認為，對於年齡≥60歲的患者，血壓控制目標

l藥物推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）或者單用拉貝洛爾。烏拉地爾也被推薦用於各種圍術期高血壓的降壓。

6、腎上腺危象

l兒茶酚胺誘發的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。

l應避免單獨應用β受體阻滯劑，因阻斷β受體誘發的血管擴張以後，α受體縮血管活性會佔優勢，可導致進一步的血壓升高，單純使用β阻滯劑會引起冠脈痙攣，降低存活率；

l傳統觀念認為拉貝洛爾作為α和β聯合受體阻滯劑是比較理想的選擇，但臨床試驗並不支持其在臨床的應用。

l血壓控制首選為α腎上腺素能受體阻滯劑酚妥拉明、酚苄明或烏拉地爾。

7、急診重症監護病房（EICU）血壓急性升高

l除尋找靶器官受損的證據並及早判斷外，控制高血壓的易感因素（焦慮、低氧血症、高碳酸血症、低血糖等）及引起血壓異常升高的可糾正因素（急性尿瀦留、急慢性疼痛等），並靜脈給予降壓治療是EICU血壓急性升高的主要防治措施。

l糾正血壓異常升高的因素之後血壓可迅速降低或恢復正常，因此不應急於使用降壓藥。使用抗高血壓藥物時，需要進行動脈內血壓監測。烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高。

8、兒童高血壓急症

l在兒童和青少年中，高血壓定義為收縮壓和舒張壓大於同年齡、同性別及同身高兒童血壓的95百分位，而把收縮壓和舒張壓大於同年齡、同性別及同身高兒童血壓的99百分位定為嚴重高血壓。

l最初的8~12小時，降低目標降壓水平的25%，第二個8~12小時，再降低25%，在隨後的24小時，逐漸降至正常水平。

l拉貝洛爾作為α和β受體阻滯劑，能擴張血管，降低心室率，其治療嚴重兒童高血壓的有效性及安全性已被多項試驗證實；不過應用時仍需注意不良反應（心動過緩、支氣管哮喘），重度心力衰竭是絕對禁忌症。

l硝普鈉作為直接血管擴張劑，合理的起始劑量是0.3μg/kg/min，而且最佳維持劑量平均為1μg/mg/min.艾司洛爾作為短效β受體阻滯劑，由於起效迅速，持續時間短，適合兒童的圍手術期高血壓。

l尼卡地平是第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，在兒童中的應用報道是有效及安全的

專家共識推薦

l最初的8~12小時，降低目標降壓水平的25%，第二個8~12小時，再降低25%，在隨後的24小時，逐漸降至正常水平。

l藥物推艾司洛爾，拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。

9、老年人高血壓急症

l高血壓急症和高血壓亞急症的定義適用於老年患者。老年高血壓急症容易甚至多個靶器官損害。

l無論是收縮期和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年患者減少心血管疾病發病和死亡都是有益的。應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，並評估降壓治療的體位效應。

l老年人血壓降低難度大，收縮壓目標為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低，80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評估。

l老年高血壓急症或高血壓亞急症患者治療應該注意降壓過程中出現大腦低灌注，以及原有的和藥物治療後出現的體位性低血壓。確立患者的個體化治療方案。尋找導致血壓急劇升高的原因，進行標本兼治，逆轉靶器官損害。

10、急診子癇及子癇前期

l妊娠高血壓急症患者的處理要同時顧及母親和胎兒的安全。需把握三項原則1、鎮靜、控制抽搐2、積極降壓3、適時終止妊娠。

l當SBP>160mmHg或DBP>105mmHg時，宜靜脈給予降壓藥物，控制血壓。

lSBP應控制在140~150mmHg，DBP 90~100mmHg [1] 。慢性高血壓（CHTN）患者需要降低收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤105mmHg 。在幾小時甚至幾分鐘內應該將MAP降低約20%~25%，之後在接下來的幾小時內進一步降低血壓至低於160/110mmHg [3] 。

l子癇患者SBP>160mmHg是導致腦血管意外的重要因素,嚴重先兆子癇和子癇患者的SBP在155~160mmHg之間是開始降壓的時機。

l藥物包括拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平，這些藥物不影響子宮胎盤血流量且更容易控制。推薦妊娠高血壓患者給予硫酸鎂治療

lACEI、ARBI可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎功能衰竭，亦可能引起胎兒畸形，禁用；利尿劑可進一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在容量過多情況，否則不宜應用；避免舌下或口服硝苯地平；硝普鈉可致胎兒氰化物中毒亦為禁忌。

專家共識推薦

l慢性高血壓（CHTN）患者需要降低收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤105mmHg；而對於妊娠期高血壓（GHTN）和先兆子癇患者，需降低血壓≤160/110mmHg。

l藥物推薦拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平。

11、急診腎功能不全合并高血壓管理

l腎功能不全患者降壓的最終目標更嚴格，要將長期血壓嚴格控制在1g/24h時，血壓應

l選擇增加或不減少腎血流量的降壓藥物，短效降壓藥物推薦鈣通道阻滯劑（尼卡地平）或α腎上腺素能受體阻滯劑 [1] 。有試驗證明烏拉地爾可以降低腎血管阻力，增加腎臟血流 [2] 。

l儘管硝普鈉是治療高血壓急症歷史最長的藥物，但因其可能引起氰化物中毒，不建議作為腎功能不全患者的一線藥物。如應用,劑量應控制在常規用量的1/3~1/2左右。

lACEI類藥物對腎臟有一定保護作用，且可減少蛋白尿，但如有腎動脈狹窄及肌酐升高，用ACEI類藥物需要特別警惕，且ARB和ACEI對這類患者的治療效果並不佳。

l對於透析的患者，其中有50%~80%發生透析相關性高血壓，多在透析初2~3小時發生血壓異常升高，常頑固難以控制，可以選用與血漿蛋白結合率高且不易透過濾膜的藥物，如尼卡地平，烏拉地爾。

總結

l高血壓急症臨床表現各異，均有血壓急劇升高，同時出現靶器官急性損害的臨床特點。

l診斷的關鍵應是確認靶器官急性損害的證據。

l保護靶器官是治療高血壓急症的關鍵所在。

l治療選用靜脈降壓藥物，並遵循個體化、依據降壓目標值調整的原則，立即降低血壓以預防和停止進行性終末器官損害。

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