羥考酮在老年心臟病患者行腎上腺腫物切除術的圍術期應用

對於一位合併心絞痛病史，且提示呼吸功能有減退的老年患者，如何避免術後鎮痛不夠完善而導致的交感興奮從而增加患者心率及心臟後負荷呢？

讓我們來看看在2017年度「圍術期規範化鎮痛管理病例徵集大賽」 ——5月冠軍選手首都醫科大學宣武醫院鄒露雯醫生的病例。

羥考酮在老年心臟病患者行腎上腺腫物切除術的圍術期應用

專家點評

馮華 首都醫科大學宣武醫院

首都醫科大學宣武醫院麻醉科，副主任醫師，尤其擅長老年危重症患者及神經外科手術麻醉管理，發表多篇核心論文及SCI。

患者老年，合併心絞痛病史，術前血氣結果提示呼吸功能也有減退。如果術後鎮痛不夠完善，那麼疼痛導致的交感興奮會增加患者心率及心臟後負荷，使氧耗增加，同時受損的呼吸功能可能使氧供進一步減少，心肌非常容易出現氧供需失衡，導致患者出現心絞痛、心肌缺血，甚至心肌梗死。因此完善的術後鎮痛對這例患者顯得尤為重要，同時，鎮痛葯的把握也非常關鍵，在完善術後鎮痛的同時，如果老年患者出現過度鎮靜，心血管及呼吸功能受抑制，那麼也會導致患者氧供進一步下降，加重心肌及其他器官氧供需失衡，從而引發嚴重併發症。

本例患者採用多模式術後鎮痛，帕瑞昔布鈉抑制炎性痛，羅哌卡因抑制切口痛，更重要的是使用了阿片藥物羥考酮，在抑制內臟痛的同時，最大的減少阿片藥物對患者心血管及呼吸功能的抑制。術後隨訪患者未出現任何不良反應，鎮痛效果滿意，PCA次數0，說明此鎮痛方案非常成功，體現了麻醉在圍術期醫學中的重要作用。

病例小節

鄒璐雯 首都醫科大學宣武醫院

麻醉科，住院醫師

本例患者為老年女性，合併高血壓冠心病，行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術，腹腔鏡手術微創、出血少，但二氧化碳氣腹對呼吸及循環系統均有一定影響。老年患者呼吸功能減弱，血氣可見患者氧分壓減低，二氧化碳氣腹後患者膈肌上抬，氣道壓增高，側卧位，由於血流及氣體再分布，易使V/Q失調，術中使用小潮氣量與小劑量PEEP合用，增加老年患者的肺順應性，改善氧合及呼吸功能。合併心血管疾病，術中根據有創監測對患者進行目標導向液體管理，保持血流動力學平穩，維持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血癥狀。

腹腔鏡手術後，患者疼痛主要包括切口痛、內臟痛以及炎性因子釋放引起的炎性痛。尤其腹腔鏡手術，二氧化碳氣腹牽拉內臟後加劇內臟痛。此例患者平日偶有心肌缺血癥狀，若疼痛刺激未控制，引起應激及炎性因子的釋放，可加劇患者心肌缺血癥狀。此例患者手術結束前半小時靜脈注射鹽酸羥考酮0.1mg/kg，結合縫皮前羅哌卡因傷口浸潤以及非甾體抗炎葯特耐的應用，術後持續小劑量羥考酮的PCIA，多模式鎮痛方式，為患者提供了滿意的鎮痛，避免了疼痛刺激引起的不良後果。

羥考酮作用於k受體，k受體激動劑對內臟化學刺激引起的疼痛有抑制作用，但不引起精神欣快感、無胃腸蠕動抑制和呼吸抑制作用，且不導致成癮性，在內臟器官手術的術後鎮痛方面具有明顯優勢。此例患者術後10分鐘清醒拔管，呼吸功能恢復良好，心血管未見明顯應激反應或受抑制。術後持續羥考酮鎮痛，PCA次數為0，鎮痛效果滿意，進一步說明羥考酮在老年患者的內臟手術術後鎮痛具有明顯的優勢，相比芬太尼或舒芬太尼等阿片類藥物不良反應較輕。

患者信息

性別：女 年齡：76 身高：155cm 體重：55kg

本院就診日期：2017-04-04

病例概況

主訴：體檢發現左側腎上腺區佔位

現病史：患者6月前於醫院體檢B超發現左側腎上腺區佔位（未見報告具體不詳），建議泌尿外科進一步就診。伴有腰部疼痛不適疼痛較輕，無尿頻、尿急、尿痛。無肉眼血尿，無排尿困難。進一步檢查，CT示：左腎上腺囊性病變腎上腺或左腎上極來源可能性大。發病以來，患者精神尚可，睡眠正常，食慾正常，大便正常，體重無明顯變化。

既往病史：高血壓病史10餘年，血壓最高170/80mmHg, 冠心病史2年，頸椎病30餘年

術前診斷：左腎上腺腫物、高血壓3級 極高危、冠心病、頸椎病

擬行手術：腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術

一般情況與體格檢查：

一般情況可，經藥物規律治療後高血壓控制於130/70mmHg左右，日常活動無心絞痛發作，於激動或勞累後有胸悶癥狀，服用硝酸甘油或休息平靜後幾分鐘即可緩解。無夜間呼吸困難及端坐呼吸等，活動耐量尚可。

體格檢查：雙腎未及，季肋點、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點、肋腰點均無壓痛，腎區無扣痛。雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音。心率68次／分，節律規整，各瓣膜區未聞及雜音及額外心音。

與麻醉相關的輔助檢查：

胸片：右肺多發鈣化灶，雙肺紋理重

心電圖：竇性心律，非特異性ST段改變

超聲心動圖：三尖瓣輕度返流，雙室舒張功能減低，EF76%

血氣分析：PO2 68.7mmHg，PCO2 37.6mmHg，PH 7.405，Lac 1.2mmol／L

術前訪視

伴隨用藥情況：規律服用美托洛爾，硝苯地平，胸悶發作時硝酸甘油舌下含服

麻醉風險評估：ASAⅢ級

插管評估：張口度正常，Mallamptti分級2級，甲頦距大於5cm，頸部活動度正常，未合併OSAS，有可摘除假牙。

擬實行麻醉方式：氣管插管全身麻醉

麻醉情況

麻醉誘導：依託咪脂10mg，順阿曲庫銨8mg，舒芬太尼20ug，甲強龍40mg，右美托咪定0.2ug／Kg

術中麻醉維持：丙泊酚3-3.5mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.2ug/(kg.min)、右美托咪定0.1ug/(kg.h)、順阿曲庫銨4mg/h持續泵注

除常規ECG、脈搏氧飽和度、無創血壓外，同時監測BIS鎮靜深度，術中根據BIS監測調整丙泊酚劑量，BIS值維持於40-60之間。

動脈置管，監測連續有創動脈血壓，根據CCO及SVV，進行導向目標液體管理，應用去氧腎上腺素糾正低血壓。

插管後呼吸參數設定為潮氣量6-8ml/kg，小潮氣量輔助小量PEEP，增加老年患者的肺順應性，呼吸頻率根據呼氣末二氧化碳調整於11-16次/分，PETCO2維持於35-45mmHg。

手術結束前：

結束前約40分鐘停止右美托咪定及肌松葯泵注

羥考酮：術畢前30min給予0.1mg/kg，

術畢前20min特耐40mg

縫皮前給予羅哌卡因皮下浸潤

蘇醒與拔管（PACU）：術畢停葯後10min蘇醒，意識清醒，自主呼吸恢復並拔管。未訴不適，無不良反應，送入PACU觀察半小時後安返病房。

麻醉中有無特殊情況：無

術後鎮痛

PCA記錄：

配方：羥考酮40mg＋昂丹司瓊8mg＋NS＝80ml

參數設定：Base：2ml/h, PCA : 1ml,鎖定時間20min

隨訪情況：

患者術後鎮痛期間生命體征平穩，意識清醒，活動情況良好，無呼吸抑制，無噁心嘔吐及皮膚瘙癢等不適。

術後約24小時後排氣，尿管未拔除期間無尿道刺激不適。

鎮痛期間，靜息及活動時內臟感覺VAS評分均為0分，切口VAS評分靜息及活動時均為0分。PCA次數0次。鎮痛結束後隨訪患者訴活動後切口VAS評分1分，內臟VAS評分0分，靜息時切口及內臟VAS評分均為0分，無其餘不適。

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